Ποιες είναι οι επιθυμητές τιμές αρτηριακής πίεσης και για ποιο λόγο πρέπει η θεραπεία να στοχεύει σε αυτές;

Σε τι συνίσταται η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης;

Ποια θεωρούνται αντιυπερτασικά 1^ης γραμμής;

Ποια φάρμακα προτιμούνται ανάλογα με την υποκείμενη νόσο;

Πότε η υπέρταση θεωρείται ανθεκτική και που μπορεί να οφείλεται;

Θεωρείται ενδεδειγμένη λόγω των δυσμενών επιπτώσεων της υπέρτασης όπως οι καρδιοπάθειες και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η επιλογή της και οι στόχοι της καθορίζονται από το  επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η επιθυμητή πίεση είναι <140/90mmHg.

Σε άτομα με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, στόχος είναι η αρτηριακή πίεση <130/80mmHg. Οι στόχοι είναι ίδιοι και στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Η θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 40%, για στεφανιαία νόσο κατά 25% και καρδιακή ανεπάρκεια κατά 50%.

Συνίσταται σε αλλαγή των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών του υπερτασικού και σε έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.

Αλλαγή τρόπου ζωής:

Περιλαμβάνει περιορισμό κατανάλωσης αλατιού, απώλεια βάρους στους υπέρβαρους, μειωμένη κατανάλωση αλκοόλ, διακοπή καπνίσματος και τακτική σωματική άσκηση. Επίσης υπάρχουν δίαιτες που συμβάλλουν στη μείωση της πίεσης όπως η DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

Φαρμακευτική αγωγή:

Συνιστάται όταν η πίεση είναι σταθερά υψηλότερη από 140/90mmHg ή και 130/80 mmHg αν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγάλος. Σημασία έχει κυρίως η μείωση της πίεσης και λιγότερο το είδος των φαρμάκων, εκτός από συγκεκριμένες περιπτώσεις (π.χ. διαβητική νεφροπάθεια) όπου συνιστάται και συγκεκριμένη αγωγή. Φάρμακα 1^ης επιλογής είναι τα διουρητικά, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι β-αποκλειστές (των οποίων ο ρόλος σα φάρμακα πρώτης γραμμής αμφισβητείται τελευταία),

-Διουρητικά: Ο μηχανισμός δράσης τους συνίσταται σε αυξημένη απώλεια ύδατος και άλατος από τους νεφρούς. Υπάρχουν οι θειαζίδες και τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά.

Παρενέργειες: Οι θειαζίδες μπορεί να προκαλέσουν υποκαλιαιμία. Άλλες είναι  αδυναμία και ζάλη λόγω διαταραχών ύδατος και ηλεκτρολυτών, ανικανότητα, υπερουρικαιμία και κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, απορρύθμιση σακχάρου.

Αντενδείξεις: Ουρική αρθρίτιδα, ιστορικό υπονατριαιμίας.

-Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου: Αναστέλλουν τη δράση της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ορμόνης που προκαλεί σύσπαση των αγγείων και αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Παρενέργειες: Βήχας ξηρός, ναυτία, εξάνθημα, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας. Σοβαρό είναι το αγγειοοίδημα που είναι πρήξιμο των χειλιών και της γλώσσας και ενίοτε και το λάρυγγα που μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια και χρήζει άμεσης αντιμετώπισης.

Αντενδείξεις: Κύηση ή η επιθυμία τεκνοποίησης, γνωστή στένωση νεφρικών αρτηριών, υπερκαλιαιμία, ιστορικό αγγειοοιδήματος.

-Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ: Αναστέλλει επίσης τη δράση της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Παρενέργειες: Δεν προκαλούν βήχα και είναι μικρότερη η πιθανότητα αγγειοοιδήματος.

Αντενδείξεις: Κύηση ή η επιθυμία τεκνοποίησης, γνωστή στένωση νεφρικών αρτηριών, υπερκαλιαιμία.

-Ανταγωνιστές ασβεστίου: Αναστέλλουν την είσοδο του ασβεστίου στο τοίχωμα των αγγείων και της καρδιάς το οποίο είναι απαραίτητο για τη σύσπαση τους.

Υπάρχουν οι διυδροπυριδίνες και οι μη διυδροπυριδίνες.

Παρενέργειες: Ανάλογες με την κατηγορία.

Αντενδείξεις (μη δυιδροπυρινών): Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2^ου και 3^ου βαθμού, καρδιακή ανεπάρκεια.

-β-αποκλειστές: Αναστέλλουν τη δράση του συμπαθητικού συστήματος.

Παρενέργειες: Επιδείνωση άσθματος και περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, αδυναμία, ζάλη, αϋπνία, βραδυκαρδία, ανικανότητα.

Αντενδείξεις: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2^ου ή 3^ου βαθμού. Σχετικές αντενδείξεις το μεταβολικό σύνδρομο και η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη.

Εκτός από τα φάρμακα 1^ης γραμμής υπάρχουν και οι α-αποκλειστές, τα κεντρικώς δρώντα και τα αγγειοδιασταλτικά. 

Συνήθως δεν επαρκεί η χρήση ενός μόνο φαρμάκου για να επιτευχθεί η επιθυμητή πίεση και χρειάζεται συνδυασμός δύο ή και τριών διαφορετικών κατηγοριών.

Με σκοπό την ευκολία και καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών υπάρχουν πλέον έτοιμοι συνδυασμοί αντιυπερτασικών.

Αν χρειαστεί λόγω ανεπαρκούς ρύθμισης να χορηγηθεί και τρίτο αντιυπερτασικό, προτιμάται ένα διουρητικό.

Επιλογή φαρμακευτικής αγωγής

Στους υπερτασικούς είναι συχνή η συνύπαρξη νοσημάτων που απαιτούν την επιλογή συγκεκριμένης κατηγορίας αντιυπερτασικών.

• Σακχαρώδης διαβήτης ==> αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ
• Μεταβολικό σύνδρομο ==> αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ
• Χρόνια νεφρική νόσος ==> αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης
• Ιστορικό εμφράγματος ==> β-αποκλειστές, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης
• Καρδιακή ανεπάρκεια ==> αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, β-αποκλειστές
• Στηθάγχη ==> β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου
• Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας ==> αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης
• Ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού ==> ανταγωνιστές ασβεστίου

Έναρξη και προσαρμογή φαρμακοθεραπείας

1.  Επιλογή της επιθυμητής πίεσης (<140/90 ή <130/80mmHg)

2. Χορήγηση αρχικά ενός φαρμάκου σε χαμηλή δόση (εκτός από περιπτώσεις με πίεση>160/100 ή >150/90 mmHg σε άτομα με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, οπότε μπορούν να χορηγηθούν και δύο αντιυπερτασικά). Προτιμούνται φάρμακα με μακρύ χρόνο δράσης ώστε να λαμβάνονται μια φορά την ημέρα.

3. Επανεκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αρχικής θεραπείας σε 1 μήνα. Αν η ρύθμιση δεν είναι ικανοποιητική αυξάνεται η δόση ή προστίθεται και άλλο φάρμακο. Αν υπάρχουν παρενέργειες αντικαθίσταται με σκεύασμα άλλης κατηγορίας.

4. Ο ασθενής πρέπει να ξέρει ότι τα αντιυπερτασικά λαμβάνονται καθημερινά, συνήθως πρωινές ώρες και δια βίου. Διακοπή τους οδηγεί σύντομα σε επανεμφάνιση της υπέρτασης.

5. Η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται ανά 3-6 μήνες σε καλά ρυθμιζόμενους ασθενείς. Συχνότερη πρέπει να είναι σε μη ρυθμιζόμενους και σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Ανθεκτική υπέρταση

Με τον όρο εννοούμε την υπέρταση που δε ρυθμίζεται ικανοποιητικά παρά τη χορήγηση τριών κατηγοριών αντιυπερτασικών-μεταξύ των οποίων και διουρητικό- και σε πλήρεις δόσεις.

Τα αίτια αποτυχίας της θεραπείας κατά σειρά συχνότητας είναι τα εξής:

• Μειωμένη συνεργασιμότητα (μη τακτική ή περιστασιακή λήψη φαρμάκων).
• Υγιεινοδιαιτητικές παρεκτροπές (αύξηση σωματικού βάρους, κατάχρηση αλκοόλ, δίαιτα πλούσια σε αλάτι).
• Ανεπαρκείς δόσεις φαρμάκων.
• Ακατάλληλη χρήση διουρητικών (π.χ. θειαζίδες μέρα παρά μέρα ή σε ασθενείς με κρεατινίνη υψηλότερη από 3 mg/dl.
• Συγχορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, συμπαθητικομιμητικά, κορτικοειδή κ.α).
• Σύνδρομο άπνοιας ύπνου και άλλα σπανιότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης.