Ποια είναι τα κύρια αίτια και ποια η συχνότητα της IgA νεφροπάθειας;

Πως εκδηλώνεται κλινικά η νόσος;

Τι γνωρίζουμε για την παθογένεια της νόσου;

Ποια είναι τα ιστολογικά ευρήματα και πως αυτά καθορίζουν τη σταδιοποίηση αλλά και την πρόγνωση της νόσου;

Ποια είναι η θεραπεία και ποια η πρόγνωση της νόσου;  

Ως μεσαγγειοϋπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες κατατάσσονται οι σπειραματικές παθήσεις, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς, που χαρακτηρίζονται από την υπερπλασία των κυττάρων του μεσαγγείου. Οι παθήσεις μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση της μεσαγγειακής εξωκυττάριας ουσίας και από εναπόθεση ανοσοσφαιρινών ή συμπληρώματος στο μεσαγγειακό χώρο.

Η κατάταξη των παθήσεων αυτών στηρίζεται στο είδος των ανοσοεναποθέσεων στο μεσάγγειο και την ύπαρξη ή όχι συστηματικών εκδηλώσεων:

Κατάταξη των μεσαγγειουπερπλαστικών σπειραματονεφρίτιδων

1. Πρωτοπαθείς μεσαγγειουπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες

• Με μεσαγγειακές εναποθέσεις IgA σφαιρινών
• IgA νεφροπάθεια
• Με μεσαγγειακές εναποθέσεις άλλων ανοσοσφαιρίνων (π.χ. IgM)
• IgM νεφροπάθεια
• Με μεσαγγειακές εναποθέσεις συμπληρώματος
• Χωρίς εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή εναποθέσεις συμπληρώματος

2. Συνδεδεμένες με άλλες ασθένειες ή εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου (Δευτεροπαθείς μεσαγγειοϋπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες)

• Όψιμα στάδια μεταστρεπτοκοκκικών σπειραματονεφρίτιδων
• Συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος
• Πορφύρα Schoenlein-Henoch (IgA-νεφροπάθεια)
• Συνδεδεμένη με ηπατική κίρρωση σπειραματονεφρίτιδα (IgA νεφροπάθεια)
• Σύνδρομο του Alport
• Κρυοσφαιριναιμία, ρευματικές νόσοι
• Κυστική ίνωση (IgA νεφροπάθεια)
• Εντεροπάθεια από γλουτένη (IgA νεφροπάθεια)
• Νεοπλάσματα (Βρογχικό καρκίνωμα κ.λ.π.)  (IgA νεφροπάθεια)
• Ερπητοειδής δερματίτις, Ψωρίαση, (IgA νεφροπάθεια)
• HIV λοίμωξη (IgA νεφροπάθεια)

Ο κυριότερος εκπρόσωπος της κατηγορίας αυτής των σπειραματικών παθήσεων είναι η IgA νεφροπάθεια την οποία θα περιγράψουμε αναλυτικά στη συνέχεια και η οποία, όπως φαίνεται και από τον πίνακα, μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής είτε σε έδαφος συστηματικής νόσου (συχνότερα της πορφύρας Henoch Schonlein).

IgA- Νεφροπάθεια

Η IgA-νεφροπάθεια είναι η συχνότερη μορφή σπειραματονεφρίτιδας στο Δυτικό κόσμο, προσβάλλει συνήθως νέους ενήλικες (20 - 35 ετών), περισσότερο τους άνδρες (δύο φορές συχνότερη) από τις γυναίκες. Εν αντιθέσει με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση δεν εμφανίζεται στον μαύρο πληθυσμό.

Η πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας (πίνακας 1). Τα τελευταία χρόνια εμφανίζονται και δευτεροπαθείς μορφές της νόσου μετά από διάφορες λοιμώξεις (Haemophilus parainfluenzae, HIV, κυτταρομεγαλοϊός) ή σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση και ασθενείς με γλουτενο-ευαίσθητη εντεροπάθεια. Περιγράφονται περιπτώσεις IgA νεφροπάθειας σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener μετά από χορήγηση ανοσοκατασταλτικών κατά τη φάση της αποκατάστασης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Αιτίες της  IgA-Νεφροπάθειας

• Ιδιοπαθής (η πλειονότητα των περιπτώσεων)
• Ηπατική κίρρωση
• Εντεροπάθεια από ευαισθησία στη γλουτένη
• Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων

     Σπανίως

• Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτις
• HIV-λοίμωξη
• Wegener's granulomatosis
• Ερπητική δερματίτις
• Οροαρνητική αρθρίτις (αγκυλοποιητική σποδυλίτιδα)
• Μικροκυτταρικό καρκίνωμα
• Κεκχροειδής φυματίωση

Τέλος η πορφύρα Henoch Schonlein εμφανίζει νεφρικές εκδηλώσεις ανάλογες με την IgA νεφροπάθεια και από πολλούς θεωρείται η ίδια νοσολογική οντότητα με τη διαφορά ότι στην IgA νεφροπάθεια λείπουν οι συστηματικές εκδηλώσεις.

Παθογένεια

Επιδημιολογικά δεδομένα, το γεγονός ότι μπορεί να συνδέεται και με την ύπαρξη άλλων ασθενειών και η έλλειψη ομοιογένειας στην κλινική εμφάνιση δείχνουν ότι δεν πρόκειται για μια νόσο, αλλά για οικογένεια νοσολογικών οντοτήτων. Κοινή κατάληξη σε όλες τις περιπτώσεις είναι η εναπόθεση IgA σφαιρινών στο μεσάγγειο, που ακολουθεί όμως δυσλειτουργίες του συστήματος IgA. Πιθανόν διαταραχές στην γλυκοζυλίωση ή στον πολυμερισμό των IgA ανοσοσφαιρινών να οδηγούν σε αυξημένη εναπόθεση ή ανεπαρκή αποβολή τους από τα μεσσαγγειακά κύτταρα.

Συμπτώματα και ευρήματα

Δεν υπάρχει συνδιασμός συμπτωμάτων, που  να είναι αποδεικτικός της ύπαρξης της IgA - Νεφροπάθειας. Στα πλαίσια της πρωτοπαθούς νόσου μπορεί να διαπιστωθούν τα ακόλουθα ευρήματα :

Μακροσκοπική αιματουρία συνοδευόμενη από οσφυαλγία αποτελεί την εκδήλωση σε 40 - 50 % των ασθενών (κυρίως σε νεαρούς ασθενείς).

Ασυμπτωματική μικροαιματουρία με ή χωρίς πρωτεϊνουρία ή υπέρταση παρατηρείται σε 40- 60% των ασθενών.

Η πρωτεϊνουρία είναι συνήθως ήπια και σπάνια φτάνει σε βαθμό νεφρωσικού συνδρόμου.

Υπέρταση εμφανίζεται σπάνια (<20%) στα αρχικά στάδια της νόσου και χαρακτηρίζει συνήθως μεταγενέστερα στάδια με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η νόσος εκδηλώνεται ως ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Οξεία αναστρέψιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια των επεισοδίων μακροσκοπικής αιματουρίας.

Κλινικά συμπτώματα IgA-νεφροπάθειας στη φάση της βιοψίας

1. Αιματουρία  - μικρο - (60% των ασθενών)

- μακρο - (40-50% των ασθενών, σπανιότατα σε ασθενείς άνω των 40 ετών).

    2.  Πρωτεϊνουρία  συνήθως <3g/ημέρα

    3.  Ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας (σε 10-20% των ασθενών)

    4.  Υπέρταση (σε 20% των ασθενών)

    5.  Σπάνιες κλινικές εκδηλώσεις  - νεφρωσικό σύνδρομο

- ταχέως εξελισσομένη

- οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Σημειώνεται ότι η IgA-νεφροπάθεια εκδηλώνεται 3 ημέρες μετά την προσβολή από μια λοίμωξη των ανώτερων αναπλευστικών οδών, ενώ η οφειλόμενη σε λοίμωξη από στρεπτόκοκκους (μεταστρεπτοκικκική GN), 1-3 εβδομάδες μετά από αμυγδαλίτιδα. Γενικά, ιώσεις, λοιμώξεις, εμβόλια, ακόμα και σωματικός κάματος, μπορεί να προκαλέσουν αιματουρία σε ασθενείς με IgA νεφροπάθεια.

 Διαφοροδιαγνωστικά, παρ' ότι κάθε σπειραματική νόσος αρχικά μπορεί να εκδηλωθεί με μόνο σύμπτωμα την αιματουρία, αξίζει τον κόπο να σκεφτούμε το σύνδρομο του Alport και τη σπειραματονεφρίτιδα με τη λεπτή βασική μεμβράνη.

Η οριστική διάγνωση τίθεται με τη βιοψία νεφρού, η οποία ενδείκνυται επί σοβαρής πρωτεϊνουρίας ή επί έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας ή τέλος για ερευνητικούς λόγους (με τη συγκατάθεση του ασθενούς).

Παθολογοανατομική εικόνα

Τα ευρήματα στο φωτονικό μικροσκόπιο σε ασθενείς με IgA νεφροπάθεια ποικίλλουν, εκτεινόμενα από ελάχιστες αλλοιώσεις μέχρι τμηματική ή διάχυτη μεσαγγειακή κυτταροβρίθεια και ευρήματα σπειραματικής σκλήρυνσης.

Η διάγνωση θα τεθεί οριστικά με τον εντοπισμό διάχυτων εναποθέσεων IgA σφαιρινών τόσο σε υγιή όσο και σε μη υγιή σπειράματα

Σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο διακρίνονται χαρακτηριστικά, εκτός από την κυτταροβρίθεια και την αύξηση της θεμελίου εξωκυττάριας ουσίας στο μεσάγγειο, εναποθέσεις στο μεσάγγειο και παραμεσάγγειο.

Κατά κανόνα σπάνια εμφανίζονται εστιακά σκληρυμένα σπειράματα, εάν όμως εμφανισθούν, τότε κλινικά υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια και μεγάλη πρωτεϊνουρία.

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από νοσήματα που προκαλούν ανοσοσυμπλέγματα IgA, όπως ο ερυθηματώδης λύκος.

Βάσει των ιστολογικών ευρημάτων ο CHUDG και SOBIN 1982, κατέταξαν την IgA-Νεφροπάθεια σε 5 στάδια, τα οποία βρίσκουν με ορισμένες αλλαγές και σήμερα κλινική εφαρμογή, ιδίως στην περίπτωση κλινικών μελετών.

Στάδια της νόσου

Τα στάδια είναι :

1. Στάδιο: των ελαχίστων αλλοιώσεων του μεσαγγείου
2. Στάδιο: υπερπλασία των μεσαγγειακών κυττάρων μέχρι 50% χωρίς σκληρυντικές διεργασίες.
3. Στάδιο Εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με μεσαγγειακή υπερπλασία και πάχυνση.
4. Στάδιο Διάχυτος μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτις με μεσαγγειακή σκλήρυνση και υπερπλασία. Μέχρι 50% των σπειραμάτων δείχνουν σκληρυμένα.
5. Στάδιο Διάχυτος σκληρυντική σπειραματονεφρίτις που αφορά περισσότερο από το 50% των σπειραμάτων ενώ και οι αλλαγές του ενδιάμεσου χώρου είναι εντονότατες.

Η πρόγνωση της νόσου παρότι εξατομικεύεται, εξαρτάται από την παρουσία ή όχι υπέρτασης, πρωτεϊνουρίας και ελαττωμένης νεφρικής λειτουργίας. Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι 45% των ασθενών με ιστολογικά διαπιστωμένη IgA - νεφροπάθεια έμειναν σταθεροί και 55% έδειξαν επιδείνωση της νόσου.

Ιστολογική προγνωστική αξία έχουν όχι τόσο οι αλλοιώσεις του σπειράματος, όσον οι βλάβες του σωληναριακού ενδιάμεσου χώρου (ίνωση).

Θεραπεία

Προτείνεται σε όλους τους ασθενείς, με ή χωρίς εκδηλωμένη υπέρταση , η χορήγηση ACE-αναστολέων και σε περίπτωση ευαισθησίας ή βήχα οι  ΑΤ1- αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης.

Εφόσον υπάρχει κλινικά νεφρωσικό σύνδρομο και ιστολογική εικόνα ελαχίστων αλλοιώσεων (όπως στο σύνδρομο ελαχίστων αλλοιώσεων), συνίσταται η χορήγηση κορτικοστεροειδών. Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία μικρότερη  των 3,5 g/ημερησίως φαίνεται ότι η κορτιζονοθεραπεία έχει θετικά αποτελέσματα.

H θεραπεία με ιχθυέλαιο (ω-3 λιπαρά οξέα:12 g/ημερησίως) έχει επίσης δοκιμασθεί. Δε φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματική αλλά δεν είναι και επιβλαβής.

Πορεία μετά από νεφρική μεταμόσχευση

Μετά από επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με IgA νεφροπάθεια, διαπιστώνεται υποτροπή της νόσου σε 50% των ληπτών, η οποία μάλιστα οδηγεί  μετά 5 έτη σε ανεπάρκεια του μοσχεύματος που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με κανένα από τα υπάρχοντα ανοσοκατασταλτικά σχήματα.

Είναι αυτονόητο ότι η απώλεια του μοσχεύματος, αυξάνει τις πιθανότητες απώλειας του νέου μοσχεύματος, εφ' όσον πραγματοποιηθεί δεύτερη μεταμόσχευση.