|
Ποια είναι τα αίτια της αύξησης του ουρικού οξέος στο αίμα; Με ποιους τρόπους μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη το ουρικό οξύ; Πως προκαλείται και πως αντιμετωπίζεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια από ουρικό οξύ; Που οφείλεται και με ποιες παρεμβάσεις αποτρέπεται η χρόνια νεφροπάθεια από ουρικό;
Το ουρικό οξύ παράγεται από το μεταβολισμό των πουρινών που προέρχονται από τον καταβολισμό των νουκλεϊκών οξέων του οργανισμού και τις πουρίνες που λαμβάνονται με την τροφή. Καθημερινά παράγονται 600- 800 mg ουρικού οξέος, κατά κύριο λόγο στο ήπαρ. Τα 2/3 του παραγόμενου ουρικού οξέος αποβάλλεται από τους νεφρούς ενώ το 1/3 αποβάλλεται από το γαστρεντερικό σωλήνα. Το ποσοστό που αποβάλλεται από το γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνει σημαντικά σε περιπτώσεις που μειώνεται η νεφρική απέκκριση ουρικού, όπως στην προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Το ουρικό οξύ παράγεται από το μεταβολισμό των πουρινών που προέρχονται από τον καταβολισμό των νουκλεϊκών οξέων του οργανισμού και τις πουρίνες που λαμβάνονται με την τροφή. Καθημερινά παράγονται 600- 800 mg ουρικού οξέος, κατά κύριο λόγο στο ήπαρ. Τα 2/3 του παραγόμενου ουρικού οξέος αποβάλλεται από τους νεφρούς ενώ το 1/3 αποβάλλεται από το γαστρεντερικό σωλήνα. Το ποσοστό που αποβάλλεται από το γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνει σημαντικά σε περιπτώσεις που μειώνεται η νεφρική απέκκριση ουρικού, όπως στην προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ Η συγκέντρωση του ουρικού οξέος στο πλάσμα εξαρτάται από την ενδογενή παραγωγή, την εξωγενή πρόσληψη και την απέκκριση του ουρικού οξέος. Οι ανώτερες φυσιολογικές τιμές για τον άνδρα είναι 7 mg/dl και για τη γυναίκα 6 mg/dl. Η αύξηση της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος έχει κλινική σημασία λόγω της τάσης να σχηματίζει κρυστάλλους που εναποτίθενται σε διάφορους ιστούς, όπως στο νεφρό και τις αρθρώσεις. Αύξηση της συγκέντρωσης του ουρικού μπορεί να προκύψει είτε λόγω αυξημένης παραγωγής είτε λόγω μειωμένης απέκκρισης. Αυξημένη παραγωγή παρατηρείται επί συγγενών μεταλλάξεων σε ένζυμα του κύκλου των πουρινών. Επίσης σε κακοήθειες του αιμοποιητικού (π.χ. χρόνια μυελογενής λευχαιμία) παρατηρείται αυξημένη παραγωγή ουρικού, η οποία μπορεί να προκαλέσει σημαντική υπερουριχαιμία μετά τη χορήγηση χημειοθεραπείας (σύνδρομο λύσης όγκου). Η αυξημένη πρόσληψη πουρινών (π.χ. δίαιτα υψηλή σε κρέας) τείνει να αυξήσει τη συγκέντρωση ουρικού, όμως σπάνια προκαλεί σημαντική υπερουριχαιμία χωρίς τη συνύπαρξη και άλλου αιτιολογικού παράγοντα. Αύξηση της συγκέντρωσης ουρικού στο πλάσμα μπορεί να προκύψει από μειωμένη απέκκρισή του από τους νεφρούς. Το ουρικό οξύ διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα, στη συνέχεια επαναρροφάται πλήρως, απεκκρίνεται και επαναρροφάται εκ νέου. Τελικά αποβάλλεται περίπου το 10% του διηθούμενου ουρικού οξέος. Οι σωληναριακές διαδικασίες μεταφοράς του ουρικού συμβαίνουν σχεδόν αποκλειστικά στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο. Καταστάσεις που αυξάνουν την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος από το εγγύς (π.χ. υποογκαιμία- προνεφρική αζωθαιμία) αυξάνουν την επαναρρόφηση ουρικού μειώνοντας τη νεφρική κάθαρσή του. Επίσης η παρουσία οργανικών ανιόντων όπως το γαλακτικό και τα κετονοξέα μειώνουν την απέκκρισή του. Αντίθετα η προβενασίδη αυξάνει τη νεφρική κάθαρση του ουρικού, μειώνοντας την επαναρρόφησή του. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μειώνεται η απέκκριση ουρικού οξέος, στις περισσότερες περιπτώσεις όμως δεν παρατηρείται σημαντική υπερουριχαιμία (>10 mg/dl), λόγω παράλληλης αύξησης της απέκκρισης από το γαστρεντερικό, εκτός αν συνυπάρχει αυξημένη διαιτητική πρόσληψη. Υπάρχουν όμως ορισμένα αίτια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που συνοδεύονται από δυσανάλογα αυξημένες τιμές ουρικού πλάσματος και τέτοιες είναι ορισμένες διάμεσες νεφροπάθειες (νεφροπάθεια από αναλγητικά, πολυκυστική νόσος νεφρών, νεφροπάθεια από μόλυβδο, αποφρακτική νεφροπάθεια). Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια συνδέεται με υπερουριχαιμία, ιδίως σε περιπτώσεις ραβδομυόλυσης (απελευθέρωση από τα κατεστραμμένα κύτταρα) ή προνεφρικής αιτιολογίας ΟΝΑ. Τέλος υπερουριχαιμία λόγω μειωμένης νεφρικής απέκκρισης παρατηρείται και χωρίς εμφανή νεφρική νόσο (ιδιοπαθής). ΔΙΑΛΥΤΟΤΗΤΑ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Εκτός από τη συγκέντρωση του ουρικού σημασία για τη δημιουργία κρυστάλλων έχουν και φυσικοχημικοί παράγοντες όπως η θερμοκρασία και κυρίως το Ph του υγρού. Και αυτό γιατί η διαλυτότητα του ουρικού οξέος είναι διαφορετική από αυτή του ουρικού ανιόντος που προκύπτει από τη διάστασή του: Ουρικό οξύ <=> ουρικό ανιόν + Η+ Στα άπω και τα αθροιστικά νεφρικά σωληνάρια το Ph του υγρού είναι συνήθως όξινο με αποτέλεσμα να αυξάνεται το ποσοστό του λιγότερο διαλυτού ουρικού οξέος και να δημιουργούνται κρύσταλλοι σε μικρότερες συγκεντρώσεις ουρικού. ΤΥΠΟΙ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΑΠΟ ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ Το ουρικό οξύ μπορεί να προσβάλλει το νεφρό με 3 τρόπους: Αν και παλαιότερα η νεφρική ανεπάρκεια από ουρικό οξύ ήταν αρκετά συχνή, η ύπαρξη αποτελεσματικών τρόπων μείωσης της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητά της. Σήμερα νεφρική ανεπάρκεια από ουρικό παρατηρείται κυρίως σε περιπτώσεις συγγενών ενζυμικών ανεπαρκειών με αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος και σε κακοήθεις νόσους ιδιαίτερα μετά χημειοθεραπεία (σύνδρομο λύσης όγκου). Οι καταστάσεις αυτές δυνατόν να προκαλέσουν τόσο οξεία όσο και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ Σε περιπτώσεις οξείας αύξησης της παραγωγής ουρικού οξέος παρατηρείται μεγάλη αύξηση της νεφρικής απέκκρισης ουρικού. Αυτό οδηγεί σε σχηματισμό κρυστάλλων ουρικού οξέος ενδοαυλικά, ιδίως όταν η ποσότητα των ούρων είναι μικρή και το Ph όξινο. Οι σχηματιζόμενοι κρύσταλλοι αποφράσσουν τα άπω και τα αθροιστικά σωληνάρια και οδηγούν σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα της κατάστασης αυτής είναι ο λόγος της συγκέντρωσης ουρικού ούρων προς κρεατινίνη ούρων (σε mg/dl) που ξεπερνά το 1. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι αναστρέψιμη και η θεραπεία αποσκοπεί: στην αύξηση του όγκου των ούρων, ώστε να μειωθεί η συγκέντρωση του ουρικού ούρων (χορήγηση υγρών-νατρίου) στην αλκαλοποίηση των ούρων, ώστε να αυξηθεί το ποσοστό του περισσότερο διαλυτού ουρικού νατρίου (χορήγηση διττανθρακικών- ακεταζολαμίδης) στη μείωση της παραγωγής ουρικού οξέος με τη χρήση αλλοπουρινόλης (αναστολέας της ξανθινο-οξειδάσης). Σημειώνεται ότι η δόση της αλλοπουρινόλης θα πρέπει να προσαρμόζεται στη νεφρική λειτουργία (<3,5 mg ανά ml/min κάθαρσης κρεατινίνης), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα νεφροτοξικότητας του φαρμάκου (οξεία διάμεση νεφρίτιδα).
ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΟΥΡΙΚΟ Χαρακτηρίζει καταστάσεις που συνοδεύονται από μακροχρόνια παραμονή αυξημένης συγκέντρωσης ουρικού (>12 mg/dl). Όπως και στην ουρική αρθρίτιδα, κρύσταλλοι ουρικού νατρίου εναποτίθενται στο διάμεσο νεφρικό χώρο. Οι κρύσταλλοι σχηματίζουν μικροτόφους που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία. Συγχρόνως αναπτύσσεται υπέρταση που συμμετέχει στην πρόκληση χρόνιας νεφρικής βλάβης. Συχνή είναι και η εμφάνιση λοιμώξεων του ουροποιητικού, ιδίως όταν συνυπάρχει νεφρολιθίαση, που επιταχύνουν την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και τη μείωση της συγκέντρωσης ουρικού οξέος με τη χρήση αλλοπουρινόλης. Συγκεντρώσεις ουρικού κάτω από τα 12 mg/dl, σπάνια αποτελούν απειλή για τη νεφρική λειτουργία. Βέβαια σημασία έχει κυρίως η συγκέντρωση ουρικού στα ούρα. Έτσι, για το ίδιο επίπεδο συγκέντρωσης ουρικού στο πλάσμα, ασθενείς με υπερουριχαιμία λόγω μειωμένης νεφρικής απέκκρισης έχουν μικρότερο κίνδυνο νεφρικής προσβολής από αυτούς που η υπερουριχαιμία οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερουριχαιμία που δεν ξεπερνά τα 12 mg/dl, η αρχική αντιμετώπιση πρέπει να είναι συντηρητική (περιορισμός κατανάλωσης κρέατος και αλκοόλ, αυξημένη πρόσληψη υγρών, αποφυγή διουρητικών, ρύθμιση υπέρτασης αν συνυπάρχει). Αν απαιτηθεί η χορήγηση αλλοπουρινόλης θα πρέπει η δόση να προσαρμοσθεί στη νεφρική λειτουργία για τη μείωση του κινδύνου τοξικότητας του φαρμάκου.
| 
ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΕΣ