Αρχική Σελίδα
ΣΥΝΘΕΤΗ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ
Αρχική Σελίδα I Συχνές Ερωτήσεις I Χρήσιμες Συνδέσεις I Site Map I Επικοινωνία
ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ     ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 
Αποστολή με emailΕκτυπώσιμη μορφή
ΔΗΜΟΣΚΟΠΗΣΗ

Πείτε μας τη γνώμη σας για το νέο site του Νεφρολογικού Ιατρείου Πάτρας

Πολύ καλό
Καλό
Χρειάζεται βελτιώσεις
ΔΞ / ΔΑ
ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Τι είναι το αμυλοειδές και πως προκαλεί την αμυλοείδωση;

Ποιες είναι οι κύριες κατηγορίες αμυλοείδωσης;

Που οφείλεται η αμυλοείδωση της αιμοκάθαρσης;

Ποιες είναι οι συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης;

Πως τίθεται η διάγνωση αμυλοείδωσης;

Ποια είναι η θεραπεία της αμυλοείδωσης;


Ο όρος αμυλοείδωση αναφέρεται σε μια οικογένεια ετερογενών παθήσεων που χαρακτηρίζονται από την εξωκυττάρια εναπόθεση παθολογικού πρωτεϊνικού υλικού, που ονομάζεται αμυλοειδές. Αν και ανάλογα με την κατηγορία της αμυλοείδωσης αλλάζει και η σύσταση του αμυλοειδούς, το υλικό αυτό έχει ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά:

  1. Αποτελείται από πρωτεϊνικά ινίδια
  2. Είναι αδιάλυτο και ανθεκτικό στην πρωτεόλυση
  3. Μετά από χρώση με ερυθρό του Congo δίνει χρώμα πράσινο σε εξέταση με πολωμένο φως

Η εναπόθεσή του αμυλοειδούς διαταράσσει τη λειτουργία των προσβεβλημένων οργάνων

Οι διάφορες κατηγορίες αμυλοειδούς διαφέρουν στην προέλευση και σύσταση των πρωτεϊνικών ινιδίων. Ανάλογα με τη σύσταση αυτή καθορίζεται και ο τύπος του ιστού που θα εναποτεθεί, άρα και η κλινικές εκδηλώσεις.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η αμυλοείδωση προκαλείται από την παραγωγή κάποιας παθολογικής πρωτεΐνης σε αυξημένα ποσά. Η πρωτεΐνη υφίσταται μερική πρωτεολυτική διάσπαση με αποτέλεσμα το σχηματισμό πεπτιδίων με προ-αμυλοειδογενή δράση. Τα πεπτίδια αυτά είναι ανθεκτικά σε παραπέρα πρωτεόλυση και σχηματίζουν τα ινίδια του αμυλοειδούς. Στα ινίδια προστίθεται το πεπτίδιο Ρ καθώς και γλυκοζαμινογλυκάνες, πρωτεογλυκάνες και αναστολείς πρωτεασών, με αποτέλεσμα το σχηματισμό και την εναπόθεση του αμυλοειδούς. Φυσικοχημικά χαρακτηριστικά του αμυλοειδούς και των ιστών θα καθορίσουν σε ποια όργανα θα εναποτεθεί το αμυλοειδές και τι βλάβες θα προκύψουν.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ

Όπως αναφέρθηκε οι κατηγορίες αμυλοείδωσης καθορίζονται από το είδος του αμυλοειδούς που εναποτίθεται, από την προέλευση δηλαδή των πρωτεϊνικών ινιδίων.

AL αμυλοείδωση (πρωτοπαθής αμυλοείδωση) Η υπεύθυνη πρωτεϊνη είναι ένα τμήμα ελαφράς αλύσου των ανοσοσφαιρινών (συνήθως μέρος του μεταβλητού τμήματος). Συχνότερα πρόκειται για λ αλύσους (75%).  Η υπερπαραγωγή των αλύσων μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή να συνοδεύει παραπρωτεϊναιμίες (πολλαπλό μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία Waldenstrom). Αποτελεί τη συχνότερη και σοβαρότερη μορφή αμυλοείδωσης.

AA αμυλοείδωση: Η υπεύθυνη πρωτεΐνη (ΑΑ) προέρχεται από τη διάσπαση της πρωτεΐνης του αμυλοειδούς του ορού (SAA). Η SAA είναι μια πρωτεΐνη οξείας φάσης, η οποία παράγεται στο ήπαρ.

Αυξημένη παραγωγή της, άρα και αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης ΑΑ αμυλοείδωσης, παρατηρείται σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις (ρευματοειδής αρθρίτις, νόσος Crohn, οστεομυελίτιδα, βρογχιεκτασία, οικογενής μεσογειακός πυρετός, φυματίωση, λέπρα, σαρκοείδωση) και ορισμένες κακοήθειες (καρκίνωμα νεφρού, τραχήλου, λέμφωμα Hodjgin).

Κυταροκίνες που παράγονται σε αυτές τις καταστάσεις, όπως ο TNF και οι ιντερλευκίνες 1 και 6, ευθύνονται για την αυξημένη παραγωγή της SAA.

Η συχνότητά της AA αμυλοείδωσης έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια, λόγω αποτελεσματικής θεραπευτικής αντιμετώπισης των χρόνιων λοιμώξεων όπως η φυματίωση, που αποτελούσαν την κύρια αιτία. Τα τελευταία χρόνια η πλειοψηφία των περιπτώσεων στις ανεπτυγμένες χώρες οφείλεται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

ΑΑ αμυλοείδωση προκαλεί και ο οικογενής μεσογειακός πυρετός, μία κληρονομούμενη κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα κατάσταση που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου της πυρίνης, η οποία επηρεάζει με άγνωστο τρόπο τη φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού σε διάφορα ερεθίσματα. Η πάθηση εκδηλώνεται με οξέα επεισόδια πυρετού με πολυορογονίτιδα (συχνή η περιτονίτιδα που μπορεί να μιμηθεί οξεία κοιλία). Λόγω των συχνών επεισοδίων φλεγμονής προκαλείται υπερπαραγωγή SAA και εναπόθεση ΑΑ αμυλοειδούς.

ΑΤΤR αμυλοείδωση Η υπεύθυνη πρωτεϊνη (τρανσθυρετίνη ή προ-αλβουμίνη) είναι φυσιολογική πρωτεϊνη του ορού (μεταφέρει τη θυροξίνη). Σε μεταλλάξεις που επηρεάζουν την αποδόμησή της συσσωρεύεται, οδηγώντας σε αμυλοείδωση. Επίσης συσσωρεύεται με την πάροδο της ηλικίας, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αμυλοείδωσης στους υπέργηρους ακόμα και επί φυσιολογικής τρανσθυρετίνης.

Αμυλοείδωση της αιμοκάθαρσης Η υπεύθυνη πρωτεϊνη είναι η β2-μικροσφαιρίνη, μια πρωτεϊνη που απαντάται, ως συστατικό των τάξης Ι HLA αντιγόνων, στη μεμβράνη όλων των εμπύρηνων κυττάρων. Λόγω του μοριακού της βάρους (11,8 kd) δεν αποβάλλεται από τα συμβατικά φίλτρα αιμοκάθαρσης με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται σταδιακά στους χρόνιους αιμοκαθαιρόμενους.

Η νόσος Alzheimer οφείλεται σε αμυλοείδωση από β-πρωτεΐνη ενώ η νόσος Greutzfeldt- Jacob οφείλεται σε αμυλοείδωση από prion πρωτεΐνες. Και στις δύο ανωτέρω περιπτώσεις το αμυλοειδές συσσωρεύεται στον εγκέφαλο.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ

Ανάλογα με το είδος του αμυλοειδούς καθορίζεται και το όργανο που θα προσβληθεί άρα και το είδος και η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων.

AL (ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ) ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Αποτελεί τη συχνότερη και σοβαρότερη μορφή αμυλοείδωσης και εμφανίζεται συνήθως μετά τα 50 έτη. Προσβάλλει συχνότερα τους νεφρούς, την καρδιά, το γαστρεντερικό σωλήνα και το νευρικό σύστημα. Σπανιότερα προσβάλλει τους πνεύμονες, το δέρμα και το μυοσκελετικό.

ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Κύρια κλινική εκδήλωση είναι το νεφρωσικό σύνδρομο (10-15% των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο μετά τα 60 έτη έχουν AL αμυλοείδωση). Σπανιότερα εμφανίζεται ως ασυμπτωματική λευκωματουρία. Χαρακτηριστική είναι η απουσία υπέρτασης (επί προσβολής του αυτόνομου νευρικού μπορεί να υπάρχει ορθοστατική υπόταση) και το αυξημένο μέγεθος των νεφρών.

Ιστολογικά αναγνωρίζονται εναποθέσεις αμυλοειδούς που δίνουν πράσινο χρώμα με τη χρώση με ερυθρό του Congo, μετά από εξέταση σε πολωμένο φως.

Εναποθέσεις στα αγγεία μπορεί να υπάρχουν παράλληλα με τις σπειραματικές βλάβες ή και χωρίς σπειραματική προσβολή.

Σπανιότερα ανευρίσκονται εναποθέσεις αμυλοειδούς στο διάμεσο χώρο και τη μεμβράνη των σωληναρίων. Η διαμεσοσωληναριακή προσβολή μπορεί να εκδηλωθεί με νεφροσωληναριακή οξέωση (συνηθέστερα υποκαλιαιμική ΝΣΟ τύπου Ι και σπανιότερα ΝΣΟ τύπου ΙΙ) ή νεφρογενή άποιο διαβήτη.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Το αμυλοειδές εναποτίθεται στο καρδιακό τοίχωμα προκαλώντας πάχυνση αυτού, ενώ τα δυναμικά στο ΗΚΓ είναι χαμηλά (δ.δ. από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια). Η διήθηση του τοιχώματος προκαλεί μείωση της συσταλτικότητας με αποτέλεσμα ανεπάρκεια τόσο αριστεράς όσο και της δεξιάς κοιλίας.

Συχνά προκαλείται και διαταραχή αγωγιμότητας με αποτέλεσμα την πρόκληση κυρίως βραδυαρρυθμιών. 

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Στην AL αμυλοείδωση προσβάλλεται:

Το περιφερικό νευρικό σύστημα, με αποτέλεσμα την αισθητικού κυρίως τύπου συμμετρική περιφερική νευροπάθεια

Το αυτόνομο νευρικό σύστημα με αποτέλεσμα την πρόκληση ορθοστατικής υπότασης (συμβάλλει και η καρδιακή ανεπάρκεια), στυτικής δυσλειτουργίας και διαταραχής της κινητικότητας του εντέρου

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ

Εκδηλώνεται με απόφραξη ή αιμορραγία πεπτικού. Συχνές είναι και οι διαταραχές κενώσεων στην πρόκληση των οποίων συμμετέχει και η προσβολή του αυτόνομου νευρικού. Συχνή είναι και η ηπατομεγαλία, ενώ σπληνομεγαλία παρατηρείται σπανιότερα. Χαρακτηριστικό κλινικό εύρημα είναι η μακρογλωσσία η οποία συχνά είναι τόσο έντονη ώστε να προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα (άπνοια στον ύπνο).

ΑΑ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Χαρακτηρίζεται από νεφρική προσβολή, συνηθέστερα με τη μορφή νεφρωσικού συνδρόμου και ηπατοσπληνομεγαλία. Στην περίπτωση της νεφρικής προσβολής οι ιστολογικές αλλοιώσεις και η κλινική πορεία μοιάζουν με αυτή της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης.

Σπάνια όμως μπορεί να εμφανιστεί και ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείς σχηματισμούς, ιδίως σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Πιθανόν όμως σε ορισμένες από τις περιπτώσεις αυτές η προσβολή να οφείλεται σε σπειραματονεφρίτιδα σχετιζόμενη με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και όχι σε εναπόθεση αμυλοειδούς.

Η καρδιακή προσβολή είναι σπάνια και για το λόγο αυτό η πρόγνωση είναι καλύτερη από αυτή της AL αμυλοείδωσης.

ΑΤΤR ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Χαρακτηρίζεται από προσβολή του περιφερικού και αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επίσης σε ορισμένες μεταλλάξεις και στην αμυλοείδωση των ηλικιωμένων είναι συχνή η καρδιακή προσβολή.

ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

Χαρακτηρίζεται από εναποθέσεις β2- μικροσφαιρίνης στις αρθρώσεις και τα οστά.

Συχνότερη κλινική εκδήλωση είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, που εμφανίζεται σε σημαντικό ποσοστό αιμοκαθαιρομένων μετά από 10 χρόνια υποκατάστασης.

Σπανιότερα εκδηλώνεται με οστικά άλγη, κατάγματα (οστικές κύστεις) και αρθραλγίες (ιδιαίτερα στην άρθρωση του ώμου).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η υποψία της διάγνωσης θα τεθεί από το συνδυασμό προσβολής πολλών οργάνων. Ιδιαίτερα η ύπαρξη νεφρωσικού συνδρόμου με αυξημένο μέγεθος νεφρών σε ηλικιωμένους ασθενείς, η προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η μακρογλωσσία όταν υπάρχει, και η απομόνωση κλάσματος ελαφριάς αλύσου με ανοσοηλεκτροφόρηση ούρων ή ορού,  αποτελούν χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της AL αμυλοείδωσης. Επίσης η πάχυνση του τοιχώματος του μυοκαρδίου σε συνδυασμό με χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ υποδηλώνουν καρδιακή αμυλοείδωση.

Το ιστορικό χρόνιας φλεγμονώδους νόσου σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και ηπατοσπληνομεγαλία συνηγορεί υπέρ ΑΑ αμυλοείδωσης.

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε χρόνιους αιμοκαθαιρόμενους είναι δηλωτικό εναπόθεσης β-2 μικροσφαιρίνης. 

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της αμυλοείδωσης στηρίζεται στην ιστολογική εξέταση των προσβεβλημένων οργάνων όπου ανευρίσκονται οι χαρακτηριστικές εναποθέσεις αμυλοειδούς που μετά από χρώση με ερυθρό του Congo αποκτούν ανοικτό πράσινο χρώμα σε παρατήρηση με πολωμένο φως. Με ανοσοϊστοχημικές χρώσεις στη συνέχεια μπορεί να διευκρινιστεί το είδος της παθολογικής πρωτεΐνης άρα και ο τύπος της αμυλοείδωσης.

Σημαντική διαγνωστική και προγνωστική βοήθεια προσφέρει το σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένο με ιώδιο P πεπτίδιο. Καθώς το πεπτίδιο αυτό εναποτίθεται σε όλες τις περιπτώσεις αμυλοείδωσης, η έκταση και η εντόπιση της εναπόθεσής του δίνει πληροφορίες για το είδος και την έκταση της προσβολής των οργάνων. Επίσης χρησιμεύει για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης της αμυλοείδωσης στη θεραπεία (μεταβολή της έκτασης της εναπόθεσης σε διαδοχικές εξετάσεις).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η θεραπεία της αμυλοείδωσης συνίσταται στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αιτίας παραγωγής της παθολογικής πρωτεΐνης και τη συμπτωματική αντιμετώπιση των προσβεβλημένων οργάνων.

Στην ΑL αμυλοείδωση χορηγείται ανοσοκατασταλτική αγωγή με μελφαλάνη και πρεδνιζόνη για τη μείωση της παραγωγής των ελαφρών αλύσων από τα πλασματοκύτταρα. Άλλοι χημειοθεραπευτικοί συνδυασμοί (βινκριστίνη-αδριαμυκίνη-δεξαμεθαζόνη) που έχουν χρησιμοποιηθεί δεν απέδειξαν ότι υπερτερούν του κλασικού αυτού σχήματος.

Στην ΑΑ αμυλοείδωση η αποτελεσματική αντιμετώπιση της χρόνιας φλεγμονής (αντιφλεγμονώδη, ανοσοκατασταλτικά) μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της παραγωγής της παθολογικής πρωτεΐνης και σε μερικές περιπτώσεις τη σταδιακή διάλυση του ήδη σχηματισμένου αμυλοειδούς.

Ειδική θεραπεία στην περίπτωση του οικογενούς μεσογειακού πυρετού αποτελεί η χορήγηση κολχικίνης (πρόληψη ή μείωση της συχνότητας των οξέων επεισοδίων με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής SAA).

Η αμυλοείδωση που οφείλεται σε εναπόθεση παθολογικής τρανσθυρετίνης (λόγω μεταλλάξεων) αντιμετωπίζεται οριστικά με μεταμόσχευση ήπατος.

Η αμυλοείδωση της αιμοκάθαρσης βελτιώνεται με τη χρήση φίλτρων υψηλής διαπερατότητας (υψηλότερη κάθαρση β-2 μικροσφαιρίνης), υφίεται δε οριστικά μετά μεταμόσχευση νεφρού.

Η συμπτωματική αντιμετώπιση της αμυλοείδωσης περιλαμβάνει στέρηση άλατος και χορήγηση διουρητικών και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου σε νεφρωσικό σύνδρομο και καρδιακή ανεπάρκεια.

Διαταραχές ρυθμού από διήθηση του συστήματος αγωγής της καρδιάς μπορεί να απαιτήσουν την τοποθέτηση βηματοδότη. Μεταμόσχευση καρδιάς έχει θέση στην αντιμετώπιση της AL αμυλοείδωσης όταν οι εξωκαρδιακές εκδηλώσεις δεν είναι σοβαρές.

Τελευταία δοκιμάζονται σε πειραματικό στάδιο ουσίες που μπορεί να διαλύουν τις εναποθέσεις αμυλοειδούς (όπως η 4-ιωδο,4-δεοξυ-αδριαμυκίνη) καθώς και παράγοντες που μειώνουν την εναπόθεση πρωτεογλυκανών, γλυκοζαμινογλυκανών και P-πεπτιδίου στις ίνες αμυλοειδούς. Η θεραπευτική τους αξία στην κλινική πράξη δεν έχει εκτιμηθεί.

Η πρόγνωση της αμυλοείδωσης εξαρτάται από το αίτιο και τα όργανα που προσβάλλονται. Η AL αμυλοείδωση έχει τη χειρότερη πρόγνωση ιδίως επί ύπαρξης καρδιακής συμμετοχής (επιβίωση < 6 μήνες). Η πρόγνωση της ΑΑ αμυλοείδωσης ποικίλει καθώς υπάρχουν πολλές περιπτώσεις ασυμπτωματικής εναπόθεσης αμυλοειδούς στους νεφρούς. Η αμυλοείδωση της αιμοκάθαρσης δεν απειλεί τη ζωή, ενώ στην οικογενή αμυλοείδωση η πρόγνωση εξαρτάται από το είδος της μετάλλαξης καθώς διαφέρει η συχνότητα καρδιακής αμυλοείδωσης.