Αρχική Σελίδα
ΣΥΝΘΕΤΗ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ
Αρχική Σελίδα I Συχνές Ερωτήσεις I Χρήσιμες Συνδέσεις I Site Map I Επικοινωνία
ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ     ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 
Αποστολή με emailΕκτυπώσιμη μορφή
ΔΗΜΟΣΚΟΠΗΣΗ

Πείτε μας τη γνώμη σας για το νέο site του Νεφρολογικού Ιατρείου Πάτρας

Πολύ καλό
Καλό
Χρειάζεται βελτιώσεις
ΔΞ / ΔΑ
ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ

Τι είναι το πολλαπλό μυέλωμα και ποια είναι η συχνότητα εμφάνισής του;

Πως εκδηλώνεται κλινικά το πολλαπλό μυέλωμα;

Πως επιβεβαιώνεται εργαστηριακά η διάγνωση του μυελώματος;

Ποιες είναι οι μορφές νεφρικής προσβολής στο πολλαπλό μυέλωμα;


Το πολλαπλό μυέλωμα, μια κακοήθης αιματολογική νόσος που οφείλεται σε εξαλλαγή των πλασματοκυττάρων, προσβάλλει συχνότατα και με πολλούς τρόπους τους νεφρούς προκαλώντας νεφρική ανεπάρκεια. Η νεφρική ανεπάρκεια, μάλιστα, αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας και επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση των ασθενών αυτών, η οποία είναι ούτως ή άλλως ιδιαίτερα επιβαρημένη.

Η επίπτωση της νόσου είναι 2-4 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού ανά έτος. Προσβάλλονται κυρίως οι μεγάλες ηλικίες (ασθενείς μεγαλύτεροι από 60 ετών, ενώ η επίπτωση της νόσου κορυφώνεται την όγδοη δεκαετία της ζωής). Λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων εμφανίζεται πριν την ηλικία των 40 ετών.

Η νόσος στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (99%) συνοδεύεται από παθολογική παραγωγή και έκκριση ενός κλώνου ανοσοσφαιρίνης (είτε ολόκληρης είτε κάποιας ελαφριάς ή σπανιότερα βαριάς αλυσίδας της).

Διήθηση από τα παθολογικά αιμοποιητικά κύτταρα εμφανίζεται συχνότερα στο μυελό των οστών, μπορεί όμως να ανιχνευθεί και σε εξωμυελικές θέσεις. Με την πρόοδο της νόσου η νεοπλασία γίνεται γενικευμένη.

Η πρόγνωση είναι κάκιστη, όπως αναφέρθηκε. Παρά την εφαρμοζόμενη αγωγή η μέση επιβίωση των ασθενών είναι τα 3 έτη.

Κλινικές εκδηλώσεις- εργαστηριακά ευρήματα

Τα αρχικά σημεία και συμπτώματα της νόσου συνήθως σχετίζονται με την προσβολή των οστών (σκελετικά άλγη, παθολογικά κατάγματα, διάχυτη οστεοπόρωση). Χαρακτηριστικό της οστικής προσβολής από το μυέλωμα είναι η ύπαρξη περιοχών με έντονη οστεολυτική δραστηριότητα χωρίς σύγχρονη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Για το λόγο αυτό μάλιστα η αλκαλική φωσφατάση δεν αυξάνεται συνήθως.

Επί σύγχρονης νεφρικής προσβολής τα οστικά προβλήματα επιδεινώνονται και περιπλέκονται τα ακτινολογικά και βιοχημικά ευρήματα  λόγω και της επίδρασης της νεφρικής οστεοδυστροφίας.

Σοβαρή αναιμία, λευκοπενία και θρομβοπενία αποτελούν τις εκδηλώσεις από το αιμοποιητικό και οφείλονται στη διήθηση του μυελού των οστών από το μυέλωμα. Για το λόγο αυτό και η σοβαρότητα της αναιμίας αντανακλά στο βαθμό επέκτασης της νεοπλασίας και άρα επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση των ασθενών. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι και η δημιουργία κυλίνδρων (rouleaux) από τα ερυθρά του περιφερικού αίματος.

Η διάγνωση και η κατηγοριοποίηση του πολλαπλού μυελώματος τίθεται με την ανεύρεση και τον ποιοτικό και ποσοτικό προσδιορισμό με ηλεκτροφόρηση στον ορό ή τα ούρα της παθολογικής ανοσοσφαιρίνης που παράγει ο νεοπλασματικός κλώνος των πλασματοκυττάρων  και από την παρουσία ή όχι νεφρικής προσβολής.

Στα τρία τέταρτα των ασθενών ανιχνεύεται μονοκλωνική γαμμαπάθεια στον ορό. Η εξέταση των ούρων μπορεί να αναδείξει την παρουσία ελαφρών αλύσων που είναι γνωστές ως πρωτεΐνη Bence Jones.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (10% των ασθενών περίπου) η παρουσία πρωτεΐνης Bence Jones δε συνοδεύεται από ανίχνευση ανοσοσφαιρίνης στα ούρα. Αυτό παρατηρείται στο λεγόμενο μυέλωμα από ελαφρές αλύσους, όπου ο κλώνος των πλασματοκυττάρων παράγει μόνο ελαφρές αλύσους οι οποίες λόγω του μοριακού τους βάρους διηθούνται και δεν παραμένουν στον ορό σε σημαντική συγκέντρωση ώστε να ανιχνευθούν.

Η διάγνωση της νόσου πιστοποιείται με την ιστολογική εξέταση βιοψίας οστού, όπου διαπιστώνεται παρουσία πλασματοκυττάρων παθολογικού φαινοτύπου (πολυπύρηνα, κενοτοπιώδη) σε ποσοστό άνω του 20% των μη ερυθροειδών κυττάρων του μυελού.

Συγχρόνως με την παρουσία της παθολογικής ανοσοσφαιρίνης στο πλάσμα παρατηρείται μείωση των φυσιολογικών γ-σφαιρινών και για το λόγο αυτό η άμυνα του οργανισμού είναι μειωμένη και η επίπτωση λοιμώξεων αυξημένη. Ωστόσο πραγματική υπογαμμασφαιριναιμία διαπιστώνεται μόνο στο μυέλωμα  των ελαφρών αλύσων, καθώς στις υπόλοιπες περιπτώσεις η σύγχρονη μέτρηση των φυσιολογικής και της παθολογικής ανοσοσφαιρίνης δίνει αυξημένη τιμή ολικών σφαιρινών.

Η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι συχνά αυξημένη εκτός από το μυέλωμα των ελαφρών αλύσων όπου συνήθως είναι φυσιολογική.

Το πολλαπλό μυέλωμα συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία που οφείλεται στην οστεόλυση και ψευδουπονατριαιμία καθώς αυξάνεται σημαντικά το μη υδάτινο στοιχείο του πλάσματος λόγω των αυξημένων σφαιρινών. Η λύση είναι η μέτρηση του νατρίου με ιοντοεκλεκτικά ηλεκτρόδια, ώστε να αποφεύγεται το τεχνικό αυτό λάθος.

ΜΟΡΦΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΣΤΟ ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ

Ουσιαστικά κάθε περιοχή του νεφρού (σπείραμα, σωληναριοδιάεσος νεφρικός χώρος νεφρικά αγγεία) μπορεί να προσβληθεί από το πολλαπλό μυέλωμα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η νεφρική βλάβη προκαλείται από τις παθολογικές ανοσοσφαιρίνες και κυρίως από τις ελαφρές αλύσους. Νεφρική βλάβη μπορεί να προκύψει και από νεοπλασματική διήθηση του διάμεσου νεφρικού χώρου καθώς και από την υπερασβεστιαιμία και σπανιότερα την υπερουριχαιμία που συνοδεύουν το πολλαπλό μυέλωμα

 Στον πίνακα 1 αναφέρονται επιγραμματικά οι μορφές νεφρικής προσβολής στην κακοήθη αυτή νόσο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Μορφές νεφρικής προσβολής στο πολλαπλό μυέλωμα

            Σπειραματική προσβολή

                        Νόσος από εναπόθεση ελαφρών αλύσων

                        Εναπόθεση αμυλοειδούς

            Διαμεσοσωληναριακή προσβολή

                        Μυελωματώδης νεφρός

                        Σύνδρομο Fanconi

                        Διάμεση νεφρίτιδα από εναπόθεση ελαφρών αλύσων

                        Οξεία σωληναριακή νέκρωση

            Αγγειακή προσβολή

            Νεφροπάθεια από υπερασβεστιαιμία

                        Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

                        Χρόνια διάμεση νεφροπάθεια

                        Νεφρολιθίαση

            Νεφροπάθεια από ουρικό οξύ

                        Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

                        Χρόνια διάμεση νεφροπάθεια

                        Νεφρολιθίαση

            Αποφρακτική νεφροπάθεια από εναπόθεση αμυλοειδούς στους ουρητήρες

Στη συνέχεια θα αναφερθούμε αναλυτικότερα στα συχνότερα και σοβαρότερα είδη νεφρικής προσβολής και τους τρόπους πρόληψης και αντιμετώπισης των καταστάσεων αυτών.   

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΤΟ ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ

Το σπείραμα στο πολλαπλό μυέλωμα μπορεί να προσβληθεί με δύο κυρίως τρόπους:

  • Την εναπόθεση ελαφρών αλύσων
  • Την εναπόθεση αμυλοειδούς

Νόσος από εναπόθεση ελαφρών αλύσων στο πολλαπλό μυέλωμα

Στην περίπτωση αυτή παρατηρείται κοκκώδης εναπόθεση ελαφρών αλύσων (είτε ολόκληρων είτε τμημάτων αυτών) στο σπείραμα.

Συνήθως εναποτίθενται κ αλυσίδες σε αντίθεση με το αμυλοειδές που αποτελείται συνηθέστερα από λ αλυσίδες. Εκτός από το νεφρό, εναπόθεση ελαφρών αλύσων μπορεί να έχουμε και σε άλλα όργανα, όπως την καρδιά, το ήπαρ, τα νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία.

Στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να μην εμφανίζονται ευρήματα από την εξέταση του νεφρικού ιστού. Σε μεταγενέστερα στάδια εμφανίζεται εικόνα μεμβρανοϋπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας ενώ σε προχωρημένα στάδια το σπείραμα αποκτά οζώδη μορφολογία (ανάλογη της διαβητικής οζώδους σπειραματοσκλήρυνσης).

Η πρωτεϊνουρία και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας αποτελούν τις συνηθέστερες εκδηλώσεις της νόσου.

Νεφρική αμυλοείδωση στο πολλαπλό μυέλωμα

Η εναπόθεση αμυλοειδούς στους νεφρούς στο πολλαπλό μυέλωμα έχει όλα τα χαρακτηριστικά της νεφρικής AL αμυλοείδωσης.

Κύρια κλινική εκδήλωση είναι το νεφρωσικό σύνδρομο (10-15% των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο μετά τα 60 έτη έχουν AL αμυλοείδωση). Σπανιότερα εμφανίζεται ως ασυμπτωματική λευκωματουρία. Χαρακτηριστική είναι η απουσία υπέρτασης (επί προσβολής του αυτόνομου νευρικού μπορεί να υπάρχει ορθοστατική υπόταση) και το αυξημένο μέγεθος των νεφρών.

Ιστολογικά αναγνωρίζονται εναποθέσεις αμυλοειδούς που δίνουν πράσινο χρώμα με τη χρώση με ερυθρό του Congo, μετά από εξέταση σε πολωμένο φως.

Εναποθέσεις στα αγγεία μπορεί να υπάρχουν παράλληλα με τις σπειραματικές βλάβες ή και χωρίς σπειραματική προσβολή. Στη δεύτερη περίπτωση μπορεί να επηρεασθεί η νεφρική λειτουργία λόγω ισχαιμίας των σπειραμάτων, χωρίς εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου.

Σπανιότερα ανευρίσκονται εναποθέσεις αμυλοειδούς στο διάμεσο χώρο και τη μεμβράνη των σωληναρίων. Η διαμεσοσωληναριακή προσβολή μπορεί να εκδηλωθεί με νεφροσωληναριακή οξέωση (συνηθέστερα υποκαλιαιμική ΝΣΟ τύπου Ι και σπανιότερα ΝΣΟ τύπου ΙΙ) ή νεφρογενή άποιο διαβήτη.

Αγγειακές βλάβες

Παράλληλα με το σπείραμα, ελαφρές άλυσοι μπορεί να εναποτεθούν και στα νεφρικά αγγεία (κυρίως αρτηριόλια και μικρού και μέσου μεγέθους αρτηρίες). Σε σπάνιες περιπτώσεις η αγγειακή εναπόθεση συμβαίνει χωρίς σύγχρονη σπειραματική προσβολή. Αποτέλεσμα της εναπόθεσης αυτής είναι η πρόκληση αγγειακής βλάβης (υπερπλαστική ή μη υπερπλαστική αγγειϊτιδα) που συμβάλλει στην προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. 

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟΔΙΑΜΕΣΟΥ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΣΤΟ ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ

Ο σωληναριοδιάμεσος νεφρικός χώρος μπορεί να προσβληθεί στο πολλαπλό μυέλωμα τόσο λόγω απόφραξης των σωληναρίων από κυλίνδρους ελαφρών αλύσων (μυελωματώδης νεφρός) όσο και από απ' ευθείας τοξικότητα των αλύσων στα επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου που επαναρροφούν τις διηθούμενες αλύσους (οπότε προκαλείται σύνδρομο Fanconi ή και οξεία σωληναριακή νέκρωση) .

Επίσης εναπόθεση ελαφρών αλύσων στο διάμεσο νεφρικό χώρο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδη αντίδραση και σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα.

Νεφροπάθεια από κυλίνδρους (μυελωματώδης νεφρός)

Η νεφροπάθεια από κυλίνδρους (μυελωματώδης νεφρός) αποτελεί την κλασικότερη εκδήλωση από τους νεφρούς του μυελώματος.

Προκαλείται από το σχηματισμό κυλίνδρων από ελαφρές αλύσους στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο, καθώς εκεί υπάρχουν οι κατάλληλες συνθήκες που ευνοούν τη συσσώρευση και την καθίζηση των αλύσων.

Ο σχηματισμός των κυλίνδρων ευνοείται από την παρουσία αυξημένων συγκεντρώσεων νατρίου και ασβεστίου στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο, ενώ η παρουσία μαγνησίου λειτουργεί ανασταλτικά. Για το λόγο αυτό η φουροσεμίδη ευνοεί το σχηματισμό των κυλίνδρων. Επίσης η μειωμένη ροή σωληναριακού υγρού ευνοεί τη συσσώρευση και το σχηματισμό κυλίνδρων και για το λόγο αυτό πρέπει να αποφεύγεται η αφυδάτωση.

Σύνδρομο Fanconi στο πολλαπλό μυέλωμα

Η πρωτεΐνη  Bence Jones εκτός από απόφραξη μπορεί να προκαλέσει και απ' ευθείας τοξική βλάβη των σωληναρίων. Στην περίπτωση αυτή προσβάλλονται κατά κύριο λόγο τα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου τα οποία προαπαθούν να επαναρροφήσουν τις διηθούμενες ελαφρές αλύσους. Η τοξικότητα εκδηλώνεται σπάνια ως οξεία σωληναριακή νέκρωση.

Η συχνότερη, ωστόσο, εκδήλωση είναι η διαταραχή της επαναρροφητικής λειτουργίας των κυττάρων και η πρόκληση είτε νεφρικής σωληναριακής οξέωσης τύπου ΙΙ είτε πλήρους συνδρόμου Fanconi (συνδυασμός νεφροσωληναριακής οξέωσης με αμινοξουρία, φωσφατουρία, γλυκοζουρία). Μάλιστα σε κάθε ασθενή με όψιμη εμφάνιση συνδρόμου Fanconi πρέπει να τίθεται η υποψία ύπαρξης πλασματοκυτταρικής δυσκρασίας και να γίνεται ο απαραίτητος έλεγχος προς αποκλεισμό της.

Διάμεση νεφρίτιδα από εναπόθεση αλύσων 

Σπανιότερη από τις προηγούμενες εκδηλώσεις του πολλαπλού μυελώματος από το διάμεσο νεφρικό χώρο είναι η πρόκληση σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας από εναπόθεση ελαφρών αλύσων. Οι ελαφρές άλυσοι στην περίπτωση αυτή εναποτίθενται κατά μήκος της βασικής μεμβράνης των σωληναρίων και προκαλούν την διήθηση του διάμεσου χώρου από φλεγμονώδη κύτταρα (λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα).

Τελικό αποτέλεσμα είναι η πρόκληση σωληναριακής βλάβης, η οποία μάλιστα συχνά συνοδεύεται από σπειραματική προσβολή αλλά σπανιότατα από δημιουργία νεφροπάθειας από κυλίνδρους.

Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από τη διάμεση νεφρίτιδα που προκαλείται από φάρμακα και σε αυτό βοηθά η ιστολογική εξέταση με την ανεύρεση των χαρακτηριστικών εναποθέσεων κατά μήκος της βασικής μεμβράνης των σωληναρίων (χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση καθώς οι εναποθέσεις είναι συχνά δυσδιάκριτες).

Τέλος, όπως φαίνεται από τον πίνακα 1, ο νεφρός στο πολλαπλό μυέλωμα μπορεί να προσβληθεί λόγω της υπερασβεστιαιμίας και της υπερουριχαιμίας που συχνά παρατηρούνται στους ασθενείς αυτούς. Οι καταστάσεις αυτές μπορούν να προκαλέσουν είτε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είτε συχνότερα χρόνια διάμεση νεφροπάθεια. Επίσης αυξάνουν την πιθανότητα νεφρολιθίασης.