Τι είναι η πολυκυστική νόσος των νεφρών;

Ποιές μορφές της νόσου υπάρχουν;

Ποιό γονίδιο ευθύνεται;

Ποιές οι επιπλοκές της νόσου;

Ποιοί παράγοντες προδιαθέτουν στην εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας;

Που οφείλεται η αιματουρία και πως αντιμετωπίζεται;

Που οφείλεται το κοιλιακό άλγος και πως αντιμετωπίζεται;

Ποιές οι εξωνεφρικές επιπλοκές της νόσου;

Ποιά άτομα έχουν αυξημένο κίνδυνο ρήξης ανευρύσματος;

Ποιοί ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη ανευρύσματος;

Πως τίθεται η διάγνωση της πολυκυστικής νόσου;

Ποιά η θεραπεία της νόσου;

Υπάρχουν δύο μορφές πολυκυστικής νόσου, η αυτοσωματική επικρατούσα ή πολυκυστική νόσος των ενηλίκων που είναι και η συχνότερη, και η αυτοσωματική υπολειπόμενη.

Αυτοσωματική επικρατούσα σημαίνει ότι όταν ο ένας γονιός πάσχει υπάρχει πιθανότητα 50% να κληρονομήσει το υπεύθυνο γονίδιο στο παιδί του. Η μορφή αυτή της πολυκυστικής νόσου είναι συχνή και εμφανίζεται σε 1 ανα 400 ως 1000 άτομα. Μόνο οι μισοί από τους πάσχοντες θα διαγνωστούν κατά τη διάρκεια της ζωής τους γιατί πολλές φορές η νόσος παραμένει ασυμπτωματική. 

Η αυτοσωματική υπολειπόμενη μορφή για να κληρονομηθεί θα πρέπει να είναι φορείς του υπεύθυνου γονιδίου και οι δύο γονείς και να το μεταβιβάσουν . Υπάρχει πιθανότητα 25% να κληρονομήσει και τα δύο γονίδια το παιδί και να εμφανίσει την πάθηση. Η συχνότητά αυτής της μορφής είναι πολύ μικρότερη και υπολογίζεται σε 1 ανά 10.000 ως 20.000 άτομα. Τα συμπτώματα αυτής της μορφής είναι σοβαρότερα και εκδηλώνονται ήδη από τη βρεφική ηλικία.

Όσο αφορά στην πολυκυστική νόσο των ενηλίκων, το υπεύθυνο γονίδιο βρίσκεται στους περισσότερους ασθενείς (85%) στο χρωμόσωμα 16 και κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη, την πολυκυστίνη 1. Σε αυτή τη μορφή η νεφρική ανεπάρκεια εκδηλώνεται σε νεότερη ηλικία. Στους υπόλοιπους το γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 4 και κωδικοποιεί μια άλλη πρωτεΐνη, την πολυκυστίνη 2. Σε ένα πολύ μικρότερο ποσοστό ευθύνεται ένα τρίτο γονίδιο που δεν έχει εντοπισθεί η θέση του.

Στο 25-40% των περιπτώσεων, δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό της νόσου και οφείλεται σε νέα μετάλλαξη ή στο γεγονός ότι τα άλλα μέλη της οικογένειας που είχαν τη νόσο δεν την εκδήλωσαν.   

Εκδηλώσεις - Επιπλοκές

Οι κύστεις καταλαμβάνουν το φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα με αποτέλεσμα να επηρρεάζεται η νεφρική λειτουργία και να αναπτύσσεται νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ουρολοιμώξεων και νεφρολιθίασης.

Η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου αναπτύσσεται συνήθως στη μέση ηλικία. Η πιθανότητα είναι λιγότερο από 2% σε άτομα ηλικίας 40 ετών, αυξάνεται σε 50-75% στην ηλικία των 70-75. Φαίνεται λοιπόν ότι δεν αναπτύσσεται νεφρική ανεπάρκεια σε όλους τους ασθενείς και ότι η εξέλιξη της νόσου δεν είναι ίδια ακόμα και ανάμεσα στα πάσχοντα μέλη της ίδιας οικογένειας παρότι φέρουν την ίδια μετάλλαξη. 

Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα νεφρικής ανεπάρκειας όπως το υπεύθυνο γονίδιο (πολυκυστίνη 1>πολυκυστίνη 2), το φύλο (άνδρες>γυναίκες), τα συχνά επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας, η υψηλή αρτηριακή πίεση, το μεγάλο μέγεθος των νεφρών.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι συχνό εύρημα στους πάσχοντες. Βρίσκεται στο 60-70%, συχνά δε αναπτύσσεται νωρίς πριν εμφανιστούν τα υπόλοιπα συμπτώματα.

Το 30-50% των ασθενών θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης.

Η ουρολοίμωξη εκδηλώνεται με  πυρετό και πόνο στη μέση και μπορεί να προσβληθεί είτε το νεφρό είτε μια από τις κύστεις. Τα περισσότερα αντιβιοτικά δεν μπορούν να εισχωρήσουν στις κύστεις οπότε θα πρέπει να επιλεγεί το κατάλληλο. Σε άτομα με σοβαρά συμπτώματα θα χρειαστεί νοσηλεία και ενδοφλέβια χορήγηση αντιβίωσης.

Η αιματουρία παρουσιάζεται σε 35-50% των ασθενών και μπορεί να είναι και η πρώτη εκδήλωση. Οφείλεται συνήθως σε αιμορραγία εντός μιας κύστης που μπορεί να συμβεί αυτόματα ή στα πλαίσια λοίμωξης ή έντονης άσκησης. Οι λίθοι που είναι συχνοί στα άτομα με τη νόσο μπορεί να επίσης να προκαλέσουν αιματουρία. Η αιματουρία συνοδεύεται πολλές φορές από πόνο στη μέση. Συνήθως υποχωρεί εντός λίγων ημερών με κατάκλιση και λήψη αρκετών υγρών.

Η νεφρολιθίαση εμφανίζεται στο 20% των ασθενών και μπορεί να προκαλέσει κωλικούς. Υπάρχει δυσκολία στην αντιμετωπισή της με λιθοτριψία ή χειρουργικά λόγω της ύπαρξης των κύστεων που μπορεί να ραγούν.

Το κοιλιακό άλγος που μπορεί να είναι παρατεταμένο και αμβλύ είναι επίσης σύμπτωμα και δε σχετίζεται πάντα με λοίμωξη, αιμορραγία ή λιθίαση αλλά με τη διάταση του τοιχώματος μιας κύστης ή με πίεση σε γειτονικά όργανα από τις κύστεις.

Αντιμετωπίζεται με παυσίπονα. Σε επίμονο έντονο άλγος που δεν υφίεται θα χρειαστεί υπέρηχος για εντοπισμό μεγάλης κύστης στην περιοχή του πόνου και θα προγραμματιστεί παρακέντηση της κύστης ή χειρουργείο.

Εξωνεφρικές εκδηλώσεις

Η πολυκυστική νόσος σχετίζεται με επιπλοκές και εκτός των νεφρών.

Εγκεφαλικό ανεύρυσμα

Είναι η σοβαρότερη επιπλοκή. Πρόκειται για διεύρυνση ενός αγγείου λόγω εξασθένησης του τοιχώματός του. Το ανεύρυσμα μπορεί να ραγεί και να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία και σαν συνέπεια αυτής σοβαρή νευρολογική βλάβη ή και θάνατο. 

Η πιθανότητα ρήξης είναι μεγαλύτερη αν το ανεύρυσμα είναι μεγάλο, αν η αρτηριακή πίεση είναι υψηλή, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ρήξης ανευρύσματος. Τα συμπτώματα της ρήξης είναι αιφνίδια έντονη κεφαλαλγία, ναυτία και εμετοί, απώλεια συνείδησης.

 Η συχνότητα των ανευρυσμάτων είναι 4% στους νέους ενήλικες και αυξάνεται με την ηλικία, φτάνοντας το 10% στους μεγαλύτερους ασθενείς.

Τα άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο θα πρέπει να ελέγχονται με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία. Τέτοια άτομα είναι ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης ρήξης, οικογενειακό ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας, συμπτώματα όπως κεφαλαλγία. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς που το επάγγελμά τους είναι τέτοιο που μια πιθανή ρήξη εκθέτει σε μεγάλο κίνδυνο τους ίδιους και άλλους (π.χ. πιλότοι), καθώς και άτομα με τη νόσο που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.

Σε άτομα χαμηλού κινδύνου δε συνιστάται ο προληπτικός έλεγχος γιατί σε αυτά είναι σπάνια και όταν ακόμα υπάρχουν είναι μικρά σε μέγεθος και  η πιθανότητα ρήξης πολύ μικρή.

Επικίνδυνα θεωρούνται εκείνα που το μέγεθός τους ειναι >7-10mm. Πρέπει να αντιμετωπίζονται με εμβολισμό ή χειρουργική αφαίρεση.

Κύστεις ήπατος

Η εμφάνισή τους αυξάνεται με την ηλικία. Οι γυναίκες, ιδίως εκείνες με αρκετές εγκυμοσύνες, έχουν μεγαλύτερες από τους άνδρες.

Συνήθως είναι ασυμπτωματικές και δεν επηρρεάζουν την ηπατική λειτουργία. Αν προκαλούν επίμονο πόνο ή επιμολυνθούν χρειάζονται αντιμετώπιση.

Βαλβιδοπάθειες

Εμφανίζονται στο 25-30% και είναι συνήθως ήπιες ανεπάρκειες βαλβίδων.

Εκκολπώματα παχέος εντέρου

Είναι προσεκβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου. Αν επιμολυνθούν προκαλούν εκκολπωματίτιδα με συμπτώματα κοιλιακό άλγος, διάρροια, απώλεια αίματος με τα κόπρανα.

Κήλες κοιλιακού τοιχώματος

Πρόκειται για περιοχές όπου λόγω εξασθένησης των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, προβάλουν όργανα κάτω από αυτό, συνήθως λεπτό έντερο.

Το 45% των ασθενών παρουσιάζουν τέτοιες και όταν είναι μικρές δε χρειάζονται περαιτέρω αντιμετώπιση.

Διάγνωση

Είναι εύκολη σε άτομα με γνωστό οικογενειακό ιστορικό. Τίθεται με υπέρηχο συνήθως.

Ο σχηματισμός των κύστεων αρχίζει ήδη από την ενδομήτρια ζωή. Παρόλαυτα δεν παρατηρούνται συμπτώματα συνήθως σε παιδική ηλικία.

Ο έλεγχος για την ύπαρξη της νόσου γίνεται με υπέρηχο και πρέπει να ισχύουν τα εξής: 

• Σε άτομα <30 ετών θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον δύο κύστεις στον ένα ή και στους δύο νεφρούς.
• Σε άτομα 30-59 ετών, τουλάχιστον δύο κύστεις σε κάθε νεφρό.
• Σε άτομα >60 ετών τέσσερις ή παραπάνω κύστεις σε κάθε νεφρό.

Στους ασθενείς με πολυκυστική νόσο των ενηλίκων η σίγουρη διάγνωση με υπέρηχο γίνεται μετά την ηλικία των 30-35. Αν μετά τα 30-35 δεν ανιχνεύονται κύστεις στον υπέρηχο, τότε ο ασθενής δεν πάσχει. Η αξονική ανιχνεύει ακόμα πιο μικρές κύστεις οπότε αν δεν υπάρχουν κύστεις στην ηλικία των 20-25 τότε αποκλείεται η νόσος.

Υπάρχουν και γεννετικά τεστ για εντοπισμό του υπεύθυνου γονιδίου της πολυκυστίνης 1. Χρησιμοποιούνται σε νέα άτομα με οικογενειακό ιστορικό που δεν έχουν κύστεις στον υπέρηχο και που ενδιαφέρονται να γίνουν δότες νεφρικού μοσχεύματος.

Σε κάποιες περιπτώσεις με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό, η διάγνωση θα μπει με τον υπέρηχο στα πλαίσια διερεύνησης ενός επεισοδίου αιματουρίας ή ανεύρεσης νεφρικής ανεπάρκειας. Το αρνητικό ιστορικό οφείλεται στο ότι αρκετά άτομα που έχουν τη νόσο δεν την εκδηλώνουν ποτέ και τελικά πεθαίνουν από άλλη αιτία χωρίς να τεθεί ποτέ η διάγνωση.

Θεραπεία

Είναι προσανατολισμένη στην καθυστέρηση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου και στην αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών όπως η αρτηριακή υπέρταση, οι λοιμώξεις, οι λίθοι, το κοιλιακό άλγος.

Μεγάλη σημασία έχει η θεραπεία της υπέρτασης και για την πρόληψη ρήξης ανευρυσμάτων. Υπάρχει συνήθως καλή ανταπόκριση στη χορήγηση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου.

Η αποτελεσματικότητα της δίαιτας με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη δεν έχει επιβεβαιωθεί. Γενικά δε συνιστάται περιορισμός <1-1.1g/kg την ημέρα.

Όταν η νεφρική ανεπάρκεια φτάσει στο τελικό στάδιο θα χρειαστεί υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση, μεταμόσχευση.

Τα άτομα με πολυκυστικούς νεφρούς έχουν καλύτερη πρόγνωση στην αιμοκάθαρση σε σχέση με τους ασθενείς με άλλες αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας. Επίσης τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης είναι άριστα.

Τα τελευταία χρόνια πάντως παρατηρούνται σημαντικές εξελίξεις στην έρευνα για την αντιμετώπιση της πάθησης με φάρμακα. Χαρακτηριστικά αναφέρεται η χρήση σε μελέτες ανταγωνιστών των υποδοχέων της βασοπρεσσίνης.