Ποια είναι τα κοινά χαρακτηριστικά και ποιες οι κύριες διαφορές ανάμεσα στην κυστική μυελώδης νόσος των νεφρών και τη νεφρωνόφθιση;

Ποιες είναι οι μορφές νεφρωνόφθισης και ποια είναι η συχνότερη;

Ποια τα κλινικά και ποια τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της νόσου;

Ποιες είναι οι εξωνεφρικές εκδηλώσεις της νεφρωνόφθισης;

Ποιες είναι οι κύριες μορφές κυστικής μυελώδους νόσου των νεφρών και ποια τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου;

Όπως φαίνεται από την εικόνα 1, υπάρχουν τουλάχιστον 3 διαφορετικές μορφές νεφρωνόφθισης (νηπιακή, παιδική, εφηβική) και 2 διαφορετικές μορφές κυστικής μυελώδους νόσου. Οι διαφορετικές αυτές μορφές εκδηλώνονται σε διαφορετικές ηλικίες και προκαλούνται από διαφορετικά γονίδια τα οποία εδράζονται σε διαφορετικά χρωμοσώματα (εικόνα 1). 

ΕΙΚΟΝΑ 1

Ταξινόμηση της νεφρωνόφθισης (NPHP) και της κυστικής μυελώδους νόσου των νεφρών (MCKD) ανάλογα με την ηλικία εκδήλωσης, τον τρόπο κληρονομικότητας και τον υπεύθυνο γενετικό τόπο

ΝΕΦΡΩΝΟΦΘΙΣΗ

Η νεφρωνόφθιση είναι, όπως αναφέρθηκε, νόσος κληρονομούμενη κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Πρόκειται για σχετικά σπάνια νόσο, με επίπτωση μικρότερη από 1/ 10.000 γεννήσεις. Ευθύνεται ωστόσο για το 2-5% των περιπτώσεων χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά.

Η συχνότερη μορφή της προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο NPHP1 (κωδικοποιεί την πρωτεΐνη νεφροκυστίνη-1), εμφανίζεται στην παιδική ηλικία και οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου στα πρώτα χρόνια της εφηβείας. Υπάρχουν, όμως και σπανιότερες μορφές με πρωιμότερη (κατά τη νεογνική ηλικία) και οψιμότερη (κατά την εφηβεία) έναρξη που προκαλούνται από μεταλλάξεις σε διαφορετικά γονίδια. Μεταλλάξεις σε 5 συνολικά γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση της νόσου (NPHP-1, -2, -3, -4 και NPHP-5). Σπάνια εμφανίζονται σποραδικές περιπτώσεις νεφρωνόφθισης που πιθανόν οφείλονται σε νέα, πρωτοεμφανιζόμενη στην οικογένεια, μετάλλαξη.

Οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από τα ανωτέρω γονίδια έχουν απομονωθεί, ωστόσο η φυσιολογική λειτουργία τους δεν είναι πλήρως εξακριβωμένη και για το λόγο αυτό δεν είναι γνωστός ο μηχανισμός μέσω του οποίου διαταραχές στα υπεύθυνα γονίδια οδηγούν στο φαινότυπο της νόσου. Φαίνεται ότι πρόκειται για πρωτεΐνες που εκφράζονται στα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και διαταραχές τους οδηγούν σε αύξηση της ενδοτικότητας του τοιχώματος των σωληναρίων και δημιουργία ανευρυσματικών διατάσεων. Ωστόσο οι προτεινόμενοι μηχανισμοί δημιουργίας των κυστών παραμένουν υπό διερεύνηση.

Από την παθολογοανατομική εξέταση των νεφρών διαπιστώνονται μικρού μεγέθους νεφροί με λεπτό φλοιό και πολυάριθμες μικρές κύστες (διάμετρος 0,1-1 εκατοστό) στην φλοιομυελική συμβολή και βαθύτερα στο μυελό. Τα σωληνάρια είναι ατροφικά και περιβάλλονται από φλεγμονώδη κύτταρα και ινώδη ιστό. Τα σπειράματα εμφανίζονται φυσιολογικά στα αρχικά στάδια της νόσου, ενώ καθώς η νόσος εξελίσσεται αναπτύσσεται σπειραματοσκλήρυνση.

Οι αρχικές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου οφείλονται στη δυσλειτουργία των σωληναρίων, που μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στην συμπυκνωτική και την οξινοποιητική λειτουργία των νεφρών. Πολυουρία και πολυδιψία μπορεί να είναι τα αρχικά συμπτώματα, πολύ πριν επηρεασθεί η νεφρική λειτουργία. Εφόσον η πρόσληψη άλατος και υγρών είναι ικανοποιητική δεν προκαλούνται διαταραχές του όγκου ή των ηλεκτρολυτών. Σε αντίθετη περίπτωση μπορεί να εμφανιστεί απειλητική για τη ζωή υπονατριαιμία ή υποογκαιμία (νεφροπάθεια με απώλεια άλατος). Νεφρική σωληναριακή οξέωση μπορεί επίσης να εμφανισθεί πρώιμα και να επηρεάσει, εφόσον δεν αναγνωρισθεί και αντιμετωπισθεί έγκαιρα, την ανάπτυξη του παιδιού.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται και οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται αναιμία, νεφρική οστεοδυστροφία, αδυναμία και παραπέρα καθυστέρηση της ανάπτυξης. Υπέρταση σπάνια αναπτύσσεται.

Όταν ο ασθενής καταλήξει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να γίνει είτε με αιμοκάθαρση είτε με περιτοναϊκή κάθαρση. Η μέθοδος εκλογής είναι η μεταμόσχευση νεφρού, η οποία μάλιστα έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα από ότι στον υπόλοιπο πληθυσμό των νεφροπαθών. Αυτό  οφείλεται τόσο στην απουσία υπέρτασης και το νεαρό της ηλικίας των ασθενών όσο και στην κληρονομική φύση της νόσου, που δεν υποτροπιάζει στο μόσχευμα.

Εκτός από τις νεφρικές εκδηλώσεις, οι ασθενείς με νεφρωνόφθιση μπορεί να εμφανίσουν διαταραχές από τα μάτια, το ήπαρ, το μυοσκελετικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Οι συχνότερες διαταραχές είναι από τα μάτια και μπορούν να εμφανιστούν στο 15- 20% των ασθενών σαν δυσπλασία του αμφιβληστροειδή, ατροφία του οπτικού νεύρου, συγγενή αμαύρωση (σύνδρομο Leber) , εκφυλιτική αμφιβληστροειδοπάθεια (σύνδρομο Senior Loken), ή μελαχρωματική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Στο ήπαρ μπορεί να εμφανιστεί ηπατική ίνωση με συνοδό πυλαία υπέρταση και σπληνομεγαλία με υπερσπληνισμό.

Χαρακτηριστική εκδήλωση από το μυοσκελετικό σύστημα είναι οι κωνοειδείς επιφύσεις.

Από το κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να εμφανιστεί νοητική υστέρηση (σε συνδυασμό συνήθως με ανωμαλίες από τα μάτια) και παρεγκεφαλιδική αταξία (σύνδρομο Jourbert).

ΚΥΣΤΙΚΗ ΜΥΕΛΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η κυστική μυελώδης νόσος των νεφρών έχει παρόμοια κλινικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά με την νεφρωνόφθιση. Η διαφορά τους έγκειται στο υπεύθυνο γονίδιο και τον τρόπο κληρονομικότητας (η νόσος κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα τρόπο) και στο χρόνο εμφάνισης. Επίσης οι εξωνεφρικές εκδηλώσεις είναι σπανιότατες στην κυστική μυελώδη νόσο.

Διακρίνουμε δύο μορφές της νόσου (MCKD-1 και -2) οι οποίες διαφέρουν στα υπεύθυνα γονίδια (εικόνα 1). Το γονίδιο της  MCKD-2 κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ουρομοδουλίνη (ή αλλιώς βλεννοπρωτεϊνη Tamm-Horsfall), ενώ η πρωτεΐνη του γονιδίου MCKD-1 δεν έχει απομονωθεί. Οι δύο μορφές έχουν μικρές διαφορές μεταξύ τους στο χρόνο έναρξης και κατάληξης σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Σε σύγκριση με τη νεφρωνόφθιση, στην κυστική μυελώδη νόσο παρατηρείται σε αυξημένη συχνότητα υπέρταση και υπερουριχαιμία με ή χωρίς ουρική αρθρίτιδα. Και στην περίπτωση αυτή η μεταμόσχευση αποτελεί τη μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας που προσφέρει την καλύτερη ποιότητα ζωής και τη μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα.