Με τον όρο συνήθως υποδηλώνεται συγκέντρωση νάτριου αίματος ≤ 135meq/L.

Η ύπαρξή της είναι σημαντική και σε κάποιες περιπτώσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση, ακόμα και μικρή πτώση του νατρίου υποδηλώνει αυξημένη θνητότητα.  

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις η υπονατριαιμία οφείλεται σε αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση νερού. Υπό φυσιολογικές συνθήκες το πλεόνασμα νερού αποβάλλεται από τους νεφρούς αφού προκαλεί πτώση στην οσμωτικότητα πλάσματος που με τη σειρά της καταστέλλει την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης και επιτρέπει την αποβολή αραιών ούρων (Ε.Β<1003, οσμωτικότητα ούρων <100mosm/kg). Η μέγιστη ποσότητα αποβολής ούρων φτάνει τα 10 λίτρα την ημέρα προστατεύοντας από την ανάπτυξη υπονατριαιμίας. Άτομα με πρωτοπαθή πολιδιψία πίνουν ποσότητες νερού μεγαλύτερες από την ποσότητα που μπορούν να αποβάλλουν με αποτέλεσμα την πρόκληση υπονατριαιμίας. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το πρόβλημα της υπονατριαιμίας προκύπτει λόγω μη επαρκούς καταστολής της αντιδιουρητικής ορμόνης με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται η αποβολή ούρων με πολύ χαμηλή  οσμωτικότητα και σε επαρκή ποσότητα.

Τα αίτια της υπονατριαιμίας διακρίνονται σε εκείνα που σχετίζονται με αύξηση της αντιδιουρητικής ορμόνης και σε εκείνα που η αντιδιουρητική είναι κατασταλμένη.

Με αυξημένη αντιδιουρητική ορμόνη

Eλαττωμένος δραστικός ενδαγγειακός όγκος

Προκαλεί διέγερση των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου και κατά συνέπεια έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης και κατακράτηση νερού.

Η ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου μπορεί να είναι πραγματική και τέτοιες περιπτώσεις είναι η απώλεια όγκου λόγω αιμορραγίας, διαρροιών, αυξημένης διούρησης, με ταυτόχρονη πρόσληψη νερού.

Σε άλλες περιπτώσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια ο όγκος πλάσματος μπορεί να είναι αυξημένος όμως εξαιτίας της ελάττωσης της καρδιακής παροχής αυξάνεται η αντιδιουρητική ορμόνη. Ανάλογα και στην κίρρωση η αντιδιουρητική είναι αυξημένη λόγω της περιφερικής αγγειοδιαστολής. Και στις δύο παθήσεις παρατηρείται συσχέτιση της βαρύτητάς τους με το βαθμό της υπονατριαιμίας η οποία χρησιμεύει και ως προγνωστικός δείκτης.

Τα θειαζιδικά διουρητικά προκαλούν απώλεια νατρίου από τους νεφρούς αλλά και λόγω μείωσης του ενδαγγειακού όγκου αυξημένη έκκριση αντιδιουρητικής και άρα κατακράτηση νερού.

Σύνδρομο της μη φυσιολογικής έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)

Αιτίες  μπορεί να είναι διάφορες.

-Διαταραχές ΚΝΣ: ΑΕΕ, αιμορραγίες, λοιμώξεις, τραυματισμοί

-Όγκοι: Μικροκυτταρικό πνεύμονα (κυρίως) αλλά και άλλοι πνεύμονα, παγκρέατος, κά

-Φάρμακα: Κυκλοφωσφαμίδη, καρβαμαζεπίνη, χλωροπροπαμίδη, αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, χημειοθεραπευτικά, κά

-Πόνος λόγω χειρουργικών επεμβάσεων

-Μετά διασφηνοειδική προσπέλαση υπόφυσης

-Πνευμονικές παθήσεις: Πνευμονία (ιογενής,μικροβιακή, ΤΒ)

-HIV

-Κληρονομικό

-Ναυτία, stress

 Ορμονικές διαταραχές

-Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

-Υποθυρεοειδισμός

-Κύηση: H αυξημένη χοριακή γοναδοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει  επαναπρογραμματισμό του οσμωστάτη και συνεπώς διατήρηση του νατρίου  σε χαμηλότερα επίπεδα.

Με καταστολή της ADH

-Προχωρημένη νεφρική νόσος

-Πρωτοπαθής πολυδιψία: Παρατηρείται συνήθως σε ψυχιατρικούς ασθενείς που η φαρμακευτική αγωγή τους έχει σαν παρενέργεια την ξηρότητα του στόματος και την πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων νερού. Το επιπλέον νερό ελαττώνει την οσμωτικότητα και καταστέλλει την αντιδιουρητική ορμόνη προκαλώντας και την αποβολή του με τη μορφή πολύ αραιωμένων ούρων  από τους νεφρούς. Όταν όμως η κατανάλωση νερού ξεπερνά ένα ασφαλές όριο (>10 λίτρα) τότε μπορεί να υπερβεί την ικανότητα αποβολής από τους νεφρούς και να παρατηρηθεί υπονατριαιμία.

Προκαλώντας πολυδιψία αλλά και αυξάνοντας την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης, δρα και η αμφεταμίνη «έκσταση».

Με αυξημένη οσμωτικότητα πλάσματος

Σε υπεργλυκαιμία ή μετά τη χορήγηση της οσμωτικά δρώσας μαννιτόλης αυξάνεται η οσμωτικότητα του πλάσματος, γεγονός που προκαλεί τη μετακίνηση νερού από το εσωτερικό των κυττάρων προς το εξωτερικό τους και την πτώση του νατρίου λόγω αραίωσης.

Για κάθε αύξηση του σακχάρου κατά 100mg/dl πάνω από το φυσιολογικό, παρατηρείται μείωση του νατρίου περίπου 2.4meq/L. Με αυτόν τον τρόπο έχει κανείς μια γενική εκτίμηση του πόσο θα διορθωθεί η υπονατριαιμία με τη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας. Θα πρέπει όμως να ληφθεί υπόψιν και η οσμωτική διούρηση που προκαλεί αύξηση του νατρίου πλάσματος ακόμα και σε επίπεδο υπερνατριαιμίας. 

Με φυσιολογική οσμωτικότητα πλάσματος

Υπονατριαιμία με φυσιολογική οσμωτικότητα πλάσματος μπορεί να προκύψει με την προσθήκη διαλύματος ισοοσμωτικού με το πλάσμα αλλά με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, όπως είναι τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται για ξέπλυμα σε διουρηθρικές προστατεκτομές, λαπαροσκοπήσεις, υστεροσκοπήσεις και τα οποία απορροφούνται.

Η ψευδοϋπονατριαιμία παρατηρείται σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία και υπερπρωτεϊναιμία. Τα αυξημένα λιπίδια ή οι πρωτεΐνες μειώνουν την περιεκτικότητα του πλάσματος σε νερό με αποτέλεσμα η μετρούμενη συγκέντρωση του νατρίου πλάσματος να βρίσκεται μικρότερη από την πραγματική. Η οσμωτικότητα του πλάσματος παραμένει φυσιολογική.

Συμπτώματα

Πρόκειται συνήθως για εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα και οφείλονται στη μετακίνηση νερού από το πλάσμα προς το εσωτερικό των εγκεφαλικών κυττάρων εξαιτίας της διαφοράς οσμωτικής συγκέντρωσης (το πλάσμα με χαμηλότερη οσμωτικότητα από τον ενδοκυττάριο χώρο). Η βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι συνάρτηση τόσο του βαθμού της υπονατριαιμίας αλλά και του ρυθμού εγκατάστασής της. Δηλαδή όταν εγκαθίσταται σταδιακά είναι πιο ήπια από ότι αν εγκατασταθεί γρήγορα. Ως οξεία χαρακτηρίζεται η υπονατριαιμία που εμφανίζεται σε χρονικό διάστημα 1-3 ημερών.

Σε μια προσπάθεια αντιρρόπησης της διαφοράς οσμωτικότητας μεταξύ εξω- (χαμηλότερη) και ενδοκυττάριου υγρού, παρατηρείται μέσα σε ώρες ως μέρες η έξοδος από το εσωτερικό των κυττάρων οργανικών ουσιών όπως η μυοϊνοσιτόλη και αμινοξέα όπως το γλουταμικό, η ταυρίνη. Αυτές οι ουσίες δρουν και οσμωτικά με αποτέλεσμα όταν η υπονατριαιμία εγκαθίσταται αργά, να προλαβαίνουν να εξέλθουν προς τον εξωκυττάριο χώρο και να εμποδίζουν τη σημαντική μετακίνηση νερού προς το εσωτερικό του κυττάρου.  

Αρχικά ο ασθενής παραπονείται για αδυναμία και ναυτία. Ακολουθούν όσο μειώνεται το νάτριο, κεφαλαλγία, λήθαργος και αν το νάτριο <110- 115meq/L, τότε μπορεί να υπάρξουν σπασμοί και κώμα.

Οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι πιο ευαίσθητες σε ότι αφορά τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.

Επίσης επί οξείας υπονατριαιμίας υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος μόνιμων νευρολογικών βλαβών κυρίως στις γυναίκες.

Διερεύνηση υπονατριαιμίας

Με βάση το ιστορικό και τη φυσική εξέταση μπορεί κάποιος να προσανατολιστεί προς την πιθανή διάγνωση.

Επιπλέον θα χρειαστεί έλεγχος που θα περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος (σάκχαρο, κρεατινίνη, κάλιο, λιπίδια, λευκώματα, ουρικό, διττανθρακικά, pH), οσμωτικότητα πλάσματος, οσμωτικότητα ούρων, νάτριο ούρων.

Σε περίπτωση που η διάγνωση εξακολουθεί να είναι  ασαφής, θα χρειαστεί έλεγχος της θυρεοειδικής και της επινεφριδιακής λειτουργίας. 

Θεραπεία

Η αρχική προσέγγιση περιλαμβάνει συνήθως την αργή διόρθωση της υπονατριαιμίας μέσω στέρησης ύδατος ή αν υπάρχει υπογκαιμία μέσω χορήγησης φυσιολογικού ορού. Χρήσιμοι είναι και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης.

Πιο επιθετική είναι η αντιμετώπιση σε ασθενείς που είναι συμπτωματικοί ή έχουν σοβαρή υπονατριαιμία (<110-115meq/L). Σε αυτήν την περίπτωση θα χρειαστεί υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου.

Η επιλογή της προσέγγισης εξαρτάται και από την αιτία της υπονατριαιμίας ενώ πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν και να υπολογίζεται το έλλειμμα νατρίου και ο σωστός ρυθμός διόρθωσης. Η τελευταία παράμετρος είναι πολύ σημαντική λόγω του κινδύνου εμφάνισης μιας σοβαρής νευρολογικής επιπλοκής, της γεφυρικής απομυελίνωσης αν γίνει γρήγορη διόρθωση της υπονατριαιμίας. Εξαίρεση σε αυτό αποτελούν άτομα με υπεροξεία εμφάνιση υπονατριαιμίας όπως οι μαραθωνοδρόμοι   ή η χρήση «έκστασης».

Τρεις λοιπόν είναι οι τρόποι αύξησης του νατρίου

• η στέρηση ύδατος
• η χορήγηση χλωριούχου νατρίου
• η χρήση ανταγωνιστών της βαζοπρεσσίνης

Η επιλογή εξαρτάται από την πιθανή αιτία, τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας και την ύπαρξη ή όχι νευρολογικών συμπτωμάτων. Επίσης σκοπός πρέπει να είναι και η αντιμετώπιση της πρωταρχικής αιτίας.

Η στέρηση ύδατος σε επίπεδα κάτω από τον όγκο των αποβαλλόμενων ούρων είναι η θεραπεία επιλογής σε οιδηματώδεις καταστάσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια και η κίρρωση αλλά και στο  SIADH, την πρωτοπαθή πολυδιψία και την προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. Στις παραπάνω καταστάσεις η υπονατριαιμία αναπτύσσεται σταδιακά και γι΄ αυτό τα συμπτώματα δεν υπάρχουν ή είναι ήπια. Γι'αυτό το λόγο αλλά και γιατί θα επιδεινωθεί το οίδημα δε χορηγείται ορός.

Στην καρδιακή ανεπάρκεια και την κίρρωση η στέρηση ύδατος μπορεί να είναι δύσκολη γιατί λόγω της χαμηλής καρδιακής παροχής και της αυξημένης αγγειοτενσίνης ΙΙ, το αίσθημα της δίψας είναι συχνά πολύ έντονο.

Αν οι ασθενείς έχουν συμπτώματα τότε η αύξηση του νατρίου μπορεί να επιτευχθεί αν δοθεί διουρητικό της αγκύλης και υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Επίσης αν δε λαμβάνει ήδη ο ασθενής, ωφέλιμη είναι η χορήγηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου που μπορεί να αυξήσει την καρδιακή παροχή και να καταστείλει την αντιδιουρητική ορμόνη.

Άλλα θεραπευτικά μέτρα είναι και η δεμεκλοκυκλίνη που ανταγωνίζεται την αντιδιουρητική ορμόνη και οι ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της αντιδιουρητικής ορμόνης. Στις ΗΠΑ έχουν εγκριθεί δύο φάρμακα αυτής της κατηγορίας, η τολβαπτάνη και η σαταβαπτάνη. Η πρώτη μάλιστα έλαβε έγκριση και για χρήση σε καρδιακή ανεπάρκεια και έχει το πλεονέκτημα της από του στόματος πρόσληψης. Οι παρενέργειες αυτών των ουσιών είναι γενικά ήπιες και είναι η πολυουρία, η πολυδιψία, η ξηρότητα στόματος. 

Η χορήγηση χλωριούχου νατρίου είτε ενδοφλεβίως είτε από του στόματος γίνεται σε υπογκαιμία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια,διουρητικά και σε κάποιες περιπτώσεις SIADH. Δε συνιστάται σε οιδηματώδεις καταστάσεις καθώς θα επιδεινώσει το οίδημα.

Η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου θα πρέπει να γίνεται μόνο σε καταστάσεις σοβαρής υπονατριαιμίας ή νευρολογικών συμπτωμάτων

Σε μη συμπτωματική υπονατριαιμία ή σε ήπια υπονατριαιμία λόγω υπογκαιμίας, μπορεί να χορηγηθεί ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου που θα αυξήσει αργά το νάτριο και με την αποκατάσταση του όγκου  θα καταστείλει την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης.

Ο υπολογισμός του ελλείμματος νατρίου αν χρειαστεί να χορηγηθεί νάτριο ενδοφλέβια, μπορεί να γίνει με τον ακόλουθο τύπο

Έλλειμμα νατρίου = (επιθυμητό νάτριο - μετρούμενο νάτριο) x Σ.Β x 0.5(γυναίκες) ή 0.6 (άνδρες)

Ο παραπάνω τύπος είναι αδρός δείκτης του ελλείμματος και ισχύει για υπέρτονους και όχι ισότονους ορούς. Οπότε το βασικό είναι να ελέγχεται η αποτελεσματικότητα της ακολουθούμενης θεραπείας με τακτικότατες μετρήσεις του νατρίου- αρχικά ακόμα και ανά 2-3 ώρες.

Σε καταστάσεις υπογκαιμίας, η αποτελεσματικότητα εκτιμάται τόσο με τη φυσική εξέταση όσο και με την παρακολούθηση του νατρίου ούρων. Αν το νάτριο ούρων >40meq/L τότε έχει επιτευχθεί ευογκαιμία.

Επίσης σημαντική στη θεραπεία, είναι και η αντιμετώπιση τυχόν υπάρχουσας υποκαλιαιμίας. Με τη χορήγηση χλωριούχου καλίου, το κάλιο εισέρχεται στα κύτταρα και αντιρροπιστικά εξέρχεται νάτριο από αυτά. Επίσης θα εισέλθει και το χλώριο στα κύτταρα, θα αυξηθεί η ενδοκυττάρια οσμωτικότητα και θα μετακινηθεί νερό προς το εσωτερικό των κυττάρων. Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να είναι το ίδιο αποτελεσματική για την υπονατριαιμία, όσο και εκείνη του νατρίου και γι'αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψην, αλλιώς μπορεί να ξεπεραστει ο ασφαλής ρυθμός διόρθωσης.  

Ο ρυθμός διόρθωσης είναι όπως προαναφέρθηκε σημαντικός. Αν γίνει ταχεία διόρθωση, ιδίως σε χρόνια υπονατριαιμία, μπορεί να προκληθεί η σοβαρή επιπλοκή της κεντρικής γεφυρικής μυελινόλυσης ή αλλιώς οσμωτικής απομυελίνωσης. Τα συμπτώματά της μπορεί να είναι παραπάρεση, τετραπάρεση, δυσαρθρία, δυσφαγία, κώμα.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να γίνει με απεικονιστικό έλεγχο είτε με αξονική ή ακόμα καλύτερα με μαγνητική. Τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να καθυστερήσουν να εμφανιστούν ως και 4 εβδομάδες.  

Η αιτία που τη δημιουργεί σε καταστάσεις χρόνιας υπονατριαιμίας είναι πιθανότατα η αντιρρόπηση που έχει δημιουργηθεί με την έξοδο από το εσωτερικό των εγκεφαλικών κυττάρων των οσμωτικά δρώντων οργανικών ουσιών. Αν αυξηθεί απότομα το εξωκυττάριο νάτριο τότε τα εγκεφαλικά κύτταρα διώχνουν νερό από το εσωτερικό τους και μπορεί να αφυδατωθούν, να συρρικνωθούν, προκαλώντας την αποκόλλησή τους κατά κάποιο τρόπο από τα στρώματα μυελίνης που τα περιβάλλουν. Αυτό είναι σπάνιο  σε οξεία υπονατριαιμία.

Από μελέτες φάνηκε ότι η τήρηση κάποιων κανόνων σε σχέση με το ρυθμό διόρθωσης μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής. Έτσι συνιστάται η διόρθωση με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 10-12 meq/L το 1^ο 24ωρο και όχι περισσότερο από 18 meq/L τις πρώτες 48 ώρες. Εξαίρεση αποτελούν ασθενείς με σοβαρή νευρολογική σημειολογία λόγω της υπονατριαιμίας όπου ο ρυθμός διόρθωσης θα πρέπει να είναι ταχύτερος και να φτάνει τα 1.5-2 meq/L τις πρώτες ώρες. Καλό όμως είναι και σε αυτήν την περίπτωση να μην υπερβεί κανείς το όριο των 10-12 meq/L την 1^η ημέρα. Σε περίπτωση που ξεπεραστεί το όριο υπάρχουν μελέτες που συνιστούν τη χορήγηση υπότονων διαλυμάτων και dDAVP με σκοπό τη μείωση του νατρίου και την αποφυγή της απομυελίνωσης.