Τι εννοούμε με τον όρο κυστεοουρητηρική παλινδρομηση (ΚΟΠ);

Ποιές οι συχνότερες εκδηλώσεις;

Πώς τίθεται η διάγνωση;

Ποιά είναι τα στάδια της ΚΟΠ;

Ποιά είναι η συνήθης θεραπεία της ΚΟΠ;

Σε ποιές περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ;

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) χαρακτηρίζεται η μη φυσιολογική μετακίνηση ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα (και ενίοτε προς τη νεφρική πύελο και το νεφρικό παρέγχυμα). Οφείλεται σε δυσλειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής που υπό κανονικές συνθήκες δημιουργεί έναν μηχανισμό βαλβίδας που δεν επιτρέπει την είσοδο των ούρων στον ουρητήρα.

Διακρίνεται σε δύο μορφές. Στην πρωτοπαθή το κατώτερο ουροποιητικό (δηλαδή η κύστη και η ουρήθρα) δεν παρουσιάζει δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες. Υπάρχει από τη γέννηση και είναι η συχνότερη ανωμαλία του ουροποιητικού που παρατηρείται στα παιδιά. Στη δευτεροπαθή όπου παρατηρούνται ανωμαλίες που δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα όπως οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας* ή διαταραγμένη λειτουργία όπως η νευρογενής κύστη. Η δευτεροπαθής μπορεί να προκύψει και σε οποιαδήποτε ηλικία εφόσον υπάρχει αίτιο που παρεμποδίζει την ομαλή ροή των ούρων από την κύστη. Και στις δύο περιπτώσεις η κυστεοουρητηρική συμβολή αποτυγχάνει να εμποδίσει τη ροή των ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα με αποτέλεσμα τα μικρόβια να βρίσκουν δίοδο για το ανώτερο ουροποιητικό και να προκαλούν επεισόδια πυελονεφρίτιδας. 

Επίσης μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

Συμπτώματα

Η πρώτη εκδήλωση της ΚΟΠ μπορεί να είναι η ουρολοίμωξη.

Τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης διαφέρουν με την ηλικία. Εκδηλώνεται με πυρετό και τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να περιγράφουν δυσουρικά ενοχλήματα.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν στη γενική ούρων βρεθούν >10 πυοσφαίρια/mm³ και στην ουροκαλλιέργεια³10⁵  CFU/mm³   ενός παθογόνου μικροοργανισμού.

Από τα παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη, το 30-50% έχουν ΚΟΠ.

Εφόσον παραμένει η ΚΟΠ, οι ουρολοιμώξεις μπορεί να είναι συχνές. Θεωρείται ότι αυτές προκαλούν ουλές και άρα βλάβη στους νεφρούς και όχι η ίδια η ΚΟΠ. Γι΄αυτό και βασικός στόχος στην αντιμετώπιση της ΚΟΠ είναι η διατήρηση της ασηψίας των ούρων με αντιβιοτική αγωγή ενώ η ΚΟΠ εξακολουθεί να υφίσταται.

Σε προχωρημένη βλάβη των νεφρών δημιουργείται η νεφροπάθεια λόγω ΚΟΠ (ή αλλιώς reflux nephropathy) που εξελίσσεται σε χρόνια νεφρική νόσο με λευκωματουρία και υπέρταση. Αποτελεί την 1^η αιτία υπέρτασης στα παιδιά.

Η ΚΟΠ είναι η 5^η κατά σειρά συχνότητας αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά.

*H βαλβίδα της οπίσθιας ουρήθρας είναι μια μη φυσιολογική, εκ γενετής υπάρχουσα μεμβράνη στην οπίσθια ουρήθρα των αρρένων ατόμων. Είναι η συχνότερη αιτία απόφραξης της εξόδου της κύστης στα άρρενα παιδιά. H εξέταση επιλογής για τη διάγνωσή της είναι η κυστεοουρηθρογραφία με ούρηση.

Διάγνωση

Η υποψία μπορεί να τεθεί από την ενδομήτρια ζωή όπου ο υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου μετά την 28^η εβδομάδα μπορεί να δείξει παροδική διάταση του ανώτερου ουροποιητικού κατά τη διάρκεια της ούρησης ή να φανεί υδρονέφρωση. Η υδρονέφρωση μπορεί να έχει πολλαπλές αιτίες όπως η στένωση της συμβολής της νεφρικής πυέλου με τον ουρητήρα, οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας, η ουρητηροκήλη, αλλά σε σημαντικό ποσοστό (ως και 20%) οφείλεται σε ΚΟΠ.

Σε αυτά τα παιδιά άμεσα μετά τη γέννηση γίνεται διαγνωστικός έλεγχος στο τέλος της 1^ης εβδομάδας με υπέρηχο. Λόγω όμως της πιθανότητας ψευδώς (-) αποτελέσματος, υποβάλλονται στο 1^ο τρίμηνο σε κυστεοουρηθρογραφία. Το ποσοστό των παιδιών που έχουν ΚΟΠ και είχαν υδρονέφρωση στον προγεννητικό υπερηχο είναι 40%. Επί επιβεβαίωσης της διάγνωσης λαμβάνουν αγωγή ακόμα και χωρίς κλινική εκδήλωση.

Συχνότερα πάντως η υποψία δημιουργείται σε μεγαλύτερη ηλικία μετά από ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης. Η πιθανότητα ένα παιδί με ουρολοίμωξη να έχει ΚΟΠ είναι 45% για παιδιά μέχρι 2 ετών και μειώνεται στο 10% για μεγαλύτερα παιδιά.

Σε περίπτωση λοιπόν ουρολοίμωξης, αρχικά γίνεται υπέρηχος νεφρών που μπορεί να δείξει υδρονέφρωση αν η κατάσταση είναι χρόνια και σοβαρή, ατροφία του νεφρικού παρεγχύματος αν έχει ήδη εγκατασταθεί νεφρική ανεπάρκεια, ουλές στα νεφρά από παλαιότερα επεισόδια πυελονεφρίτιδας ή να αναδείξει φυσιολογικά νεφρά αν η περίπτωση είναι ήπια. Στη συνέχεια γίνεται DMSA σπινθηρογράφημα (στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών) που θα δείξει αν έχουν σχηματιστεί ουλές. Οι ουλές μπορεί να προέρχονται από παλαιότερες πυελονεφρίτιδες ή να είναι αποτέλεσμα της πρόσφατης ουρολοίμωξης. Για να δούμε αν είναι μόνιμες επαναλαμβάνουμε το DMSA σε 6 μήνες. Στο μεταξύ ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτική αγωγή και εφόσον αυτή ολοκληρωθεί και έχει αντιμετωπιστεί η ουρολοίμωξη, υποβάλλεται σε ανιούσα κυστεουρηθρογραφία που είναι η εξέταση επιλογής. Με αυτή θα τεθεί η διάγνωση και επιπλέον θα δοθούν πληροφορίες για το στάδιο της ΚΟΠ. Εναλλακτική εξέταση είναι η ραδιοϊσοτοπική κυστεοουρηθρογραφία  που δεν είναι τόσο λεπτομερής αλλά έχει το πλεονέκτημα της λιγότερης ακτινοβολίας. Πάντως σε αυτό τον πρώτο έλεγχο προτιμάται η ανιούσα τόσο για τη σταδιοποίηση όσο και για την ανάδειξη πιθανών ανατομικών ανωμαλιών.

Ο παραπάνω έλεγχος γίνεται σε κάθε παιδί <5 ετών με ουρολοίμωξη, σε κάθε παιδί ανεξαρτήτως ηλικίας με πυελονεφρίτιδα και σε κάθε αγόρι με συμπτωματική ουρολοίμωξη. 

Σταδιοποίηση

Υπάρχουν συνολικά 5 στάδια σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα Σταδιοποίησης της ΚΟΠ. Τα στάδια καθορίζονται με βάση τα ευρήματα της κυστεοουρηθρογραφίας κατά την ώρα της ούρησης και τα οποία σχετίζονται με το αν υπάρχει η όχι διάταση, μέχρι που και πόσο έντονη. Τα στάδια είναι τα εξής:

Στάδιο Ι: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τον ουρητήρα μόνο. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες είναι φυσιολογικά.

Στάδιο ΙΙ: Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες απεικονίζονται φυσιολογικά.

Στάδιο ΙΙΙ: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και  η νεφρική πύελος είναι ήπια διατεταμένα και οι κάλυκες αποστρογγυλεμένοι.

Στάδιο ΙV: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και η πύελος είναι μέτρια διατεταμένα και οι κάλυκες μέτρια αποστρογγυλεμένοι.

Στάδιο V: Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας είναι οφιοειδής και διατεταμένος, η νεφρική πύελος είναι έντονα διατεταμένη και οι κάλυκες έντονα αποστρογγυλεμένοι. 

Η ακριβής συχνότητα της πάθησης δεν είναι γνωστή γιατί η νόσος σε πολλές περιπτώσεις είναι ασυμπτωματική και για τη διάγνωσή της χρειάζεται επεμβατική εξέταση.  Στα νεογνά είναι συχνότερη στα αγόρια ενώ μετά την ηλικία του 1 έτους γίνεται συχνότερη στα κορίτσια. Με την πάροδο της ηλικίας η συχνότητά της μειώνεται.

Υπάρχει γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση της νόσου. Το 50% από τα παιδιά που έχουν γονείς ή αδέλφια με ΚΟΠ έχουν επίσης ΚΟΠ. Από αρκετούς γιατρούς συστήνεται η διενέργεια κυστεοουρηθρογραφίας σε αυτά τα παιδιά με σκοπό να αποκλειστεί η πιθανότητα ΚΟΠ.

Θεραπεία

Ο σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη των λοιμώξεων που μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη και η αντιμετώπιση της ίδιας της ΚΟΠ.

Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία, την κατάσταση του παιδιού και τη σοβαρότητα της κατάστασης.

Πολλά παιδιά δε χρήζουν αντιμετώπισης γιατί η ΚΟΠ υποχωρεί μόνη της μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών. Αυτό ισχύει κυρίως για τα μικρότερα στάδια της νόσου (σε 50-85% στα Ι-ΙΙΙ) και για τις μικρές ηλικίες. Όσο μεγαλύτερη η ηλικία και το στάδιο τόσο μειώνονται οι πιθανότητες υποχώρησης της ΚΟΠ.

Αν χρειάζεται θεραπεία συνήθως δίνονται αντιβιοτικά. Με αυτά αντιμετωπίζεται η ουρολοίμωξη και μειώνεται η πιθανότητα δημιουργίας ουλών και βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Στη συνέχεια το παιδί μπορεί να χρειαστεί να πάρει προφυλακτικά αντιβίωση με σκοπό την πρόληψη των λοιμώξεων η οποία θα συνεχιστεί ωσότου (1) υποχωρήσει η ΚΟΠ μόνη της (2) διορθωθεί χειρουργικά η ΚΟΠ (3) το παιδί έχει μεγαλώσει αρκετά και δε χρήζει περαιτέρω προφύλαξης. Η αντιβίωση δίνεται στο 1/3 - ¼   της δόσης και τις βραδινές ώρες ώστε κατά την κατάκλιση να  υπάρξουν αυξημένες συγκεντρώσεις στην κύστη. Στα νεογνά δίνεται αμοξυκιλλίνη ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη σε δόση 2 mg/kg, νιτροφουραντοΐνη σε δόση 1 mg/kg. Επιτυχής θεωρείται η θεραπεία όταν το παιδί δεν παρουσιάζει ουρολοίμωξη ή ουλές.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις ΚΟΠ (στάδια ΙV και V), σε εμμένουσα ΚΟΠ (>3 ετών), όταν υπάρχει αποτυχία της αντιβιοτικής αγωγής στην πρόληψη των λοιμώξεων, σε αλλεργίες στα αντιβιοτικά,  μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση. Απόλυτες ενδείξεις είναι η μη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, επεισόδια σοβαρής πυελονεφρίτιδας υπό αγωγή, επιδεινούμενες ουλές στα νεφρά παρά τη λήψη αντιβιοτικής αγωγής. Επίσης συνιστάται σε κορίτσια που πλησιάζουν την εφηβεία και έχουν ακόμα ΚΟΠ λόγω του σοβαρού κινδύνου για πυελονεφρίτιδα κατά την εγκυμοσύνη.

Η απόφαση λοιπόν για χειρουργική θεραπεία λαμβάνεται εφόσον  εκτιμηθεί (1) η πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης της ΚΟΠ (2) ο κίνδυνος επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας. Στη χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται επανεμφύτευση των ουρητήρων στην ουροδόχο κύστη με τέτοιο τρόπο ώστε να δημιουργηθεί μηχανισμός βαλβίδας που θα παρεμποδίζει την παλινδρόμηση. Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι άριστα όταν αυτή γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό με ποσοστά επιτυχίας που φτάνουν το 95%. ΚΟΠ μπορεί να ανιχνεύεται και λίγο καιρό μετά την επέμβαση.

Το χειρουργείο αντενδείκνυται σε δευτεροπαθή ΚΟΠ όπου χρειάζεται διόρθωση της αιτίας.

Τα τελευταία χρόνια σημαντικό επίτευγμα είναι η ενδοσκοπική θεραπεία με επιτυχία που φτάνει το 80%.

Παρακολούθηση

Μέχρι η ΚΟΠ να υποχωρήσει ή να χειρουργηθεί το παιδί θα πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο ανά 2-3 μήνες με γενική ούρων και ουροκαλλιέργεια για την πιθανή ανάπτυξη  μικροβίου στα ούρα. Επίσης θα πρέπει μια φορά το χρόνο να κάνει υπέρηχο νεφρών (για εκτίμηση ανωμαλιών και μεγέθους) ενώ κυστεοουρηθρογραφία ανά 2 έτη. Από κάποιους προτιμάται η ραδιοϊσοτοπική λόγω της μικρότερης ακτινοβολίας.

Τα αντιβιοτικά συνεχίζονται όσο υπάρχει η ΚΟΠ. Υπάρχουν πάντως αμφισβητήσεις για την ορθότητα της μακροχρόνιας προφύλαξης.

Το παιδί πρέπει να διδάσκεται επίσης τρόπους ούρησης με συχνή (ανά 2- 3 ώρες) και πλήρη κένωση της κύστης καθώς και καθημερινή κένωση του εντέρου.

Πάντως μετά την ηλικία των 7 ετών η πιθανότητα ανάπτυξης νέων ουλών είναι ελάχιστη οπότε αυτό που συνήθως κάνουμε είναι υπέρηχο νεφρών.