Πως επηρεάζεται η αρτηριακή πίεση από την κύηση;

Ποιές τιμές αρτηριακής πίεσης χαρακτηρίζονται ως υπέρταση κατά την κύηση;

Τι προβλήματα μπορεί να προκαλέσει η υπέρταση στην κύηση;

Ποιες μορφές υπέρτασης μπορεί να παρατηρηθούν κατά την κύηση;

Από ποια ευρήματα χαρακτηρίζεται η προεκλαμψία;

Που οφείλεται η προεκλαμψία;

Ποια προβλήματα μπορεί να προκληθούν στην έγκυο στα πλαίσια της προεκλαμψίας;

Ποια προβλήματα μπορεί να προκληθούν στο έμβρυο στα πλαίσια της προεκλαμψίας;

Ποιες συστάσεις δίνονται στις εγκύους με υπέρταση;

Ποιοι παράγοντες σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας;

Ποια η θεραπευτική προσέγγιση της υπέρτασης στην κύηση;

Στην εγκυμοσύνη η αρτηριακή πίεση της εγκύου μειώνεται κατά 10-15mmHg στο πρώτο ήμισυ της κύησης. Προς το τέλος επιστρέφει στα πριν από την εγκυμοσύνη επίπεδα.

H υπέρταση στην εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από:

• Τιμές αρτηριακής πίεσης >= 140/90mmHg σε ασθενή που προηγουμένως είχε φυσιολογική αρτηριακή πίεση ή
• Αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης >25mmHg ή/και της διαστολικής >15mmHg συγκριτικά με την πίεση πριν την εγκυμοσύνη ή κατά τη διάρκεια του 1^ου τριμήνου.

Πρόκειται για συχνό φαινόμενο που όμως ενέχει κινδύνους αυξημένης μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνητότητας. Μεταξύ του 1991 και του 1999 η υπέρταση στην κύηση σχετίστηκε με το 15.7% των θανάτων εγκύων στις ΗΠΑ.

Διακρίνεται σε διάφορες μορφές ανάλογα με τη χρονική της εμφάνιση και διάρκεια και τη συνύπαρξη άλλων ευρημάτων.

Χρόνια υπέρταση (στο 1%των κυήσεων) θεωρείται εκείνη όπου η ΑΠ ήταν >140/90mmHg πριν από την εγκυμοσύνη ή που βρέθηκε πριν την 20^η εβδομάδα της κύησης. Οι τιμές παραμένουν υψηλές και αφού περάσουν αρκετές εβδομάδες από τον τοκετό. Μπορεί να πρόκειται είτε για ιδιοπαθή είτε για δευτεροπαθή υπέρταση.

Η υπέρταση της κύησης (στο 5-6% των κυήσεων) εμφανίζεται μετά την 20^η εβδομάδα και υποχωρεί μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό. Συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υπέρτασης σε μεγαλύτερη ηλικία.

Η προεκλαμψία (στο 1-2% των κυήσεων) χαρακτηρίζεται από υπέρταση και λευκωματουρία (>300 mg/24ωρο) και παρουσιάζεται μετά τις 20 εβδομάδες και συνηθέστερα μετά τις 30. Αν εμφανιστεί νωρίτερα θα πρέπει να υποπτευθεί κανείς μύλη κύηση ή πολλαπλή κύηση. Παρατηρείται στο 5% όλων των κυήσεων, στο 10% των πρωτοτόκων και στο 20-25% των εγκύων με χρόνια υπέρταση.

Η παθογένεια της προεκλαμψίας δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Θεωρείται ότι πρόκειται για γενικευμένη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων που προκαλεί αγγειοσύσπαση και οδηγεί σε διαταραχές της αιμάτωσης στον πλακούντα, τον εγκέφαλο, το ήπαρ, τους νεφρούς, την καρδιά και τους πνεύμονες. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου μπορεί να εκδηλωθεί και με τη μορφή αυξημένης διαπερατότητας του τοιχώματος των τριχοειδών αγγείων με αποτέλεσμα τη διαφυγή υγρών προς το διάμεσο χώρο και την ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους της εγκύου, την εμφάνιση οιδημάτων στο πρόσωπο και τα άνω άκρα, την αιμοσυμπύκνωση με αύξηση του αιματοκρίτη. Από πολλούς θεωρείται ότι ο  πλακούντας παίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της πάθησης.

H προεκλαμψία μπορεί να προσβάλει την έγκυο, το έμβρυο ή και τους δύο. Ο εγκέφαλος της εγκύου, αν επηρεαστεί, θα προκαλέσει κεφαλαλγία, ενώ τα συμπτώματα θα είναι εντονότερα με διαταραχές συνείδησης, σπασμούς αν υπάρχει αιμορραγία.

Η συμμετοχή του ήπατος μπορεί να προκαλέσει άλγος δεξιού υποχονδρίου και αύξηση των τρανσαμινασών.

Οι νεφροί θα εμφανίσουν λευκωματουρία ή ακόμα νεφρική ανεπάρκεια και ανουρία. Η καρδιά μπορεί να  παρουσιάσει καρδιακή ανεπάρκεια και οι πνεύμονες πνευμονικό οίδημα.

Θρομβοπενία και σε σπάνιες περιπτώσεις διάχυτη ενδαγγειακή πήξη είναι εκδηλώσεις από το αιμοποιητικό σύστημα.

Οι διαταραχές εμβρύου στα πλαίσια προεκλαμψίας μπορεί να είναι αποκόλληση πλακούντα, καθυστερημένη ανάπτυξη εμβρύου, πρόωρος τοκετός, ενδομήτριος θάνατος.

Η οριστική θεραπεία της υπέρτασης της κύησης και της προεκλαμψίας είναι ο τοκετός κάτι που είναι πρόβλημα αν η προεκλαμψία εμφανιστεί νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης. Ο τοκετός μπορεί να αποφευχθεί αν η πίεση ρυθμίζεται ικανοποιητικά. Σε ήπιες λοιπόν περιπτώσεις με ήπια υπέρταση και λευκωματουρία (+), συνιστάται τακτική παρακολούθηση και ξεκούραση. Σε σοβαρότερες με υψηλότερη πίεση και αύξηση της λευκωματουρίας, θα χρειαστεί κατάκλιση και  αντιυπερτασική αγωγή. Σε ακόμα βαρύτερες καταστάσεις η κατάκλιση παρατείνεται (ως 23 ώρες την ημέρα) και μάλιστα με την έγκυο σε αριστερή πλάγια θέση για βελτίωση της κυκλοφορίας τόσο στην έγκυο όσο και στο έμβρυο. Επίσης συνιστάται πιο εντατική παρακολούθηση με μέτρηση της ΑΠ, αιματολογικό έλεγχο, εξετάσεις ούρων καθώς και για την εμφάνιση συμπτωμάτων στην έγκυο που υποδηλώνουν προεκλαμψία ή παραμέτρων που σχετίζονται με διαταραχές του εμβρύου. Σε περιπτώσεις που η αρτηριακή πίεση είναι >160 ή /και >110 mmHg η κατάσταση είναι επικίνδυνη και θα χρειαστεί και νοσηλεία ενώ ανάλογα με την ηλικία του εμβρύου και την κατάσταση της μητέρας μπορεί να τεθεί το ζήτημα της πρόκλησης του τοκετού.

Μία στις 4 εγκύους με υπέρταση θα εμφανίσει προεκλαμψία και η πιθανότητα αυξάνεται όσο νωρίτερα παρουσιαστεί η υπέρταση.

Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας

• 1η εγκυμοσύνη
• Ηλικία <18 και >35 ετών
• Προηγούμενο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας
• Παχυσαρκία
• Μεσολάβηση <2 χρόνια ή >10 χρόνια από την προηγούμενη εγκυμοσύνη
• Χρόνια προϋπάρχουσα υπέρταση
• Πολύδυμη κύηση
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Χρόνια νεφρική νόσος
• ΣΕΛ

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της υπέρτασης της κύησης είναι καλή. Μετά τον τοκετό η πίεση επανέρχεται στα φυσιολογικά σε μια εβδομάδα συνήθως ή το πολύ σε 6.

Συστάσεις

(1)Κλινοστατισμός

(2)Παρακολούθηση εργαστηριακών παραμέτρων από αίμα και ούρα.

-    Γενική αίματος για ΑΜΠ, Hb         

-    Ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, ηλεκτρολύτες, τρανσαμινάσες

-    Γενική ούρων για λεύκωμα

     Eπί (+) παρακολούθηση. Σε (++) ποσοτικοποίηση με συλλογή ούρων 24ώρου ή       spot πρωτεΐνη/κρεατινίνη ούρων.

(3)Παρακολούθηση για πιθανά συμπτώματα εκλαμψίας

     Κεφαλαλγία, ναυτία, εμετοί, κοιλιακό άλγος, διαταραχές όρασης

(4)Παρακολούθηση παραμέτρων εμβρύου

     Καρδιοτοκογράφημα, υπέρηχος

Θεραπεία υπέρτασης

Στις εγκύους με χρόνια υπέρταση παρατηρείται μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης όπως και στις νορμοτασικές εγκύους. Οπότε δε χρειάζεται συνήθως φαρμακευτική παρέμβαση. Διαστολική υπέρταση με ΑΠ>110mmHg σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης και καθυστερημένης ανάπτυξης του εμβρύου, ενώ συστολική υπέρταση με ΑΠ>160mmHg προδιαθέτει σε εγκεφαλική αιμορραγία της εγκύου. Συνεπώς όταν η αρτηριακή πίεση ξεπερνά τα όρια 160 και 100-105mmHg χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Για χαμηλότερες τιμές ΑΠ δεν έχει διαπιστωθεί όφελος από τη χρήση αντιυπερτασικών σε ότι αφορά την εμφάνιση προεκλαμψίας.

H θεραπεία της υπέρτασης στην κύηση περιλαμβάνει διάφορες προσεγγίσεις.

Δίαιτα

Δεν έχει φανεί να βοηθά

Δραστηριότητα

Συχνά στις έγκυες με επιδεινούμενη υπέρταση συνιστάται περιορισμένη σωματική δραστηριότητα ή και κλινοστατισμός και μάλιστα η ημερήσια διάρκεια του κλινοστατισμού εξαρτάται από τη βαρύτητα της κατάστασης. Δεν έχει αποδειχθεί με μελέτες ότι υπάρχει όφελος από την ελάττωση της σωματικής δραστηριότητας.

Φάρμακα

Χορηγούνται όταν η ΑΠ παραμένει  συστολική >160 ή/και η διαστολική >100mmHg.

Αντενδείκνυται η χορήγηση α-ΜΕΑ και ανταγωνιστών ΑΤ-ΙΙ γιατί προκαλούν μορφολογικές ανωμαλίες του εμβρύου και θάνατο αν χορηγηθούν το 2^ο ή 3^ο τρίμηνο.

Επίσης δε χορηγούνται διουρητικά πλην περιπτώσεων καρδιακής ή νεφρικής ανεπάρκειας.

Συνήθως προτιμούνται η μεθυλντόπα και οι ανταγωνιστές ασβεστίου.