Τι είναι η περιτοναϊκή κάθαρση και ποιες οι γενικές αρχές λειτουργίας της;

Ποιες είναι οι κύριες μέθοδοι περιτοναϊκής κάθαρσης που εφαρμόζονται;

Ποια τα πλεονεκτήματα και ποια τα μειονεκτήματα της μεθόδου έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης;

Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι η δεύτερη συχνότερη μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Στη μέθοδο αυτή η μεταφορά των ουσιών γίνεται μεταξύ του αίματος των τριχοειδών αγγείων του περιτοναίου και ενός διαλύματος που εγχύεται, μέσω ενός καθετήρα, στην περιτοναϊκή κοιλότητα (εικόνα 1).

ΕΙΚΟΝΑ 1

Η μετακίνηση των ουσιών γίνεται μέσω της περιτοναϊκής μεμβράνης (δηλαδή του περίτονου και του περισπλάχνιου πετάλου του περιτοναίου) η οποία λειτουργεί ως ημιδιαπερατή μεμβράνη. Έτσι άχρηστες ουσίες αποβάλλονται στο περιτοναϊκό διάλυμα και απομακρύνονται από τον οργανισμό με την ανανέωση του διαλύματος, ενώ χρήσιμες ουσίες μετακινούνται από το διάλυμα στον ενδαγγειακό χώρο.

Η περιτοναϊκή μεμβράνη έχει επιφάνεια ανάλογη με την επιφάνεια του σώματος (1 με 2 m²). Από την επιφάνεια αυτή το 80% αναλογεί στο περισπλάχνιο περιτόναιο που περιβάλλει τα ενδοπεριτοναϊκά όργανα. Το 20% της επιφάνειας της περιτοναϊκής μεμβράνης αντιστοιχεί στο περίτονο περιτόναιο που περιβάλλει τα περιτοναϊκά τοιχώματα. Παρά τη μικρότερη επιφάνειά του, το περίτονο περιτόναιο φαίνεται ότι είναι σημαντικότερο για τη διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης.

Η μετακίνηση ενός μορίου από τον ενδαγγειακό στον ενδοπεριτοναϊκό χώρο προϋποθέτει τη διάβασή του διαδοχικά από 6 ανατομικά διακριτές περιοχές:

• Το ενδαγγειακό μεμβρανώδες κάλυμμα
• Το ενδοθηλιακό κύτταρο
• Την ενδοθηλιακή βασική μεμβράνη
• Το διάμεσο χώρο
• Τα μεσοθηλιακά κύτταρα
• Το ενδοπεριτοναϊκό μεμβρανώδες κάλυμμα

Η ουσιαστική αντίσταση στη μεταφορά των ουσιών προέρχεται από την ενδοθηλιακή μεμβράνη και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και σε μικρότερο βαθμό από το διάμεσο χώρο, ενώ τα μεσοθηλιακά κύτταρα και τα μεμβρανώδη καλύμματα δεν επηρεάζουν ουσιαστικά τη διαδικασία.

Τα τελευταία χρόνια έχει περιγραφεί «το μοντέλου των τριών πόρων» της περιτοναϊκής μεμβράνης, όπου διαφαίνεται ο κεντρικός ρόλος του τριχοειδικού ενδοθηλίου στη μεταφορά ουσιών. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό η διακίνηση των ουσιών γίνεται μέσω:

Μεγάλων πόρων (20-40 nm): πρόκειται για χάσματα στο ενδοθηλιακό τοίχωμα από όπου διηθούνται πρωτεΐνες και άλλες μεγαλομοριακές ουσίες

Μικρών πόρων (4-6 nm): αντιστοιχούν σε μικρότερα χάσματα μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων. Ο αριθμός τους είναι σημαντικά μεγαλύτερος από αυτόν των μεγάλων πόρων και μέσω αυτών των πόρων διακινούνται οι μικρομοριακές ουσίες (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες).

Υπερ-μικρών πόρων (ultrapore, <0,8 nm): αντιστοιχούν στις υδατοπορίνες (aquaporins) των ενδοθηλιακών κυττάρων από όπου διακινείται μόνο νερό.

Ο τρόπος και η συχνότητα ανανέωσης του περιτοναϊκού διαλύματος και ο χρόνος παραμονής του στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαφέρουν ανάλογα με το είδος της περιτοναϊκής κάθαρσης που εφαρμόζεται. Οι δύο κύριες μέθοδοι είναι:

1. η συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση όπου ο ασθενής αλλάζει μόνος του (χειροκίνητα) στο σπίτι το περιτοναϊκό διάλυμα, 4 φορές την ημέρα.

2. η αυτοματοποιημένη- συνεχής κυκλική περιτοναϊκή κάθαρση όπου η αλλαγές του διαλύματος γίνονται με μηχάνημα στο οποίο συνδέεται κάθε βράδυ ο ασθενής για 10-12 ώρες.

Στην περιτοναϊκή κάθαρση υπάρχει μεγαλύτερη αυτονομία του ασθενούς, καθώς η μέθοδος γίνεται στο σπίτι και όχι σε μονάδα αιμοκάθαρσης. Μετά την εκπαίδευση του ασθενούς στη μέθοδο συνήθως απαιτείται μια επίσκεψη το μήνα στο νοσοκομείο. Η αυτονομία αυτή βέβαια, θέτει σαν προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου ότι ο ασθενής είναι ικανός να εκπαιδευτεί και να εφαρμόσει τη μέθοδο και ότι υπάρχει ο κατάλληλος χώρος στο σπίτι του. 

Με την περιτοναϊκή, η κάθαρση και η αφαίρεση των υγρών γίνεται σταδιακά όλο το 24ωρο και όχι 4 ώρες κάθε δεύτερη μέρα, όπως στην αιμοκάθαρση, για αυτό και οι επιτελούμενες αλλαγές στον οργανισμό είναι πιο ήπιες και η διαδικασία μοιάζει περισσότερο με τη φυσιολογική λειτουργία των νεφρών. Για το λόγο αυτό η μέθοδος ενδείκνυται σε περιπτώσεις σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, όπου η κλασική αιμοκάθαρση μπορεί να προκαλεί σοβαρά προβλήματα αιμοδυναμικής αστάθειας.

 Στα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η μόνιμη παρουσία του καθετήρα στην κοιλιακή χώρα, ο κίνδυνος για λοιμώξεις (περιτονίτιδα), η αύξηση του βάρους αλλά και των λιπιδίων από την απορρόφηση γλυκόζης από το διάλυμα, η εμφάνιση ή η επιδείνωση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος. Ασθενείς με εκολπώμματα στο παχύ έντερο και συχνές εκδηλώσεις εκολπωμματίτιδας ή εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα (που μπορεί να έχουν αφήσει ενδοπεριτοναϊκές συμφύσεις) δεν είναι κατάλληλοι για τη μέθοδο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις για την επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης καταλυτικό ρόλο παίζει η προτίμηση του ασθενή, ο οποίος θα πρέπει να ενημερώνεται σφαιρικά και αντικειμενικά για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα κάθε μεθόδου. Σε ότι αφορά την επιβίωση των ασθενών σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, δεν έχουν διαπιστωθεί ουσιαστικές διαφορές.